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心房颤动(ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ,ＡＦ)伴偶然出现的宽ＱＲＳ 波,临床的主要鉴别内容有二:是指进入心室的激动落入前序激动的生理不应期内而发生传导障碍,造成ＱＲＳ 波群呈一侧束支阻滞型畸变的心电图现象；起源于心室的异位激动过早出现并夺获心室,形成宽大畸形的ＱＲＳ′波。ＡＶＣ 和ＶＰＣ 的心电图表现形似,但发生机制和临床意义却有着本质区别。房颤环境下的ＡＶＣ 为生理性,而ＶＰＣ 则多为病理性,二者的鉴别一直是临床的重点和难点。文献报道的各种鉴别方法多采用列表形式，未见详细图解形式的报道。由于二者的鉴别牵涉到图形识别的成分,用例图解释的方法更清晰、易懂。其中,ＡＦ ＋ ＡＶＣ 指房颤伴室内差异性传导,ＡＦ ＋ ＶＰＣ 为房颤伴室性早搏,ＱＲＳ′为ＶＰＣ 或ＡＶＣ心搏的宽ＱＲＳ 波群。心室传导系统的不应期与前心动周期的长度相关。心动周期长,其动作电位时间长,复极延缓,不应期也随之延长。如图１,如果一个心搏(Ｒ２),其前面有个长ＲＲ 间期(Ｒ１-Ｒ２),其后的心搏(Ｒ３)又提早出现(形成短Ｒ２-Ｒ３ 间期),Ｒ３ 就容易发生ＡＶＣ。这种长短ＲＲ 周期容易形成ＡＶＣ 的心电现象称为“Ａｓｈｍａｎ 定律”或“Ａｓｈｍａｎ 现象”。
图１ 长短周期后容易出现室内差异性传导的“Ａｓｈｍａｎ 现象”而ＡＦ ＋ＶＰＣ 则不符合Ａｓｈｍａｎ 定律:如图２。心搏Ｒ 前的ＲＲ 间期不算长,后继激动(虚线框内ＱＲＳ′)提早出现的程度也不显著,ＱＲＳ′的出现不具备长短周期特点；更重要的是,后面有典型长短周期却没出现ＱＲＳ′波,因此该ＱＲＳ′不符合Ａｓｈｍａｎ 定律,为ＶＰＣ。
各个提早出现的ＱＲＳ′波与前序心搏之间的间期(联律间期)是否近似或相等。３ 个虚线框内ＱＲＳ′波的联律间期均为３９５ ｍｓ,固定等长；而其前的ＲＲ 间期长短不等且无序,因此ＱＲＳ′波为ＶＰＣ。第二个ＱＲＳ′与正常下传的心搏融合,形成了室性融合波,此现象也支持ＱＲＳ′ 为ＶＰＣ 的判断( 后面还要讨论)。
ＡＦ ＋ ＡＶＣ 的短间期是不固定的:如图４。３ 个虚线框内ＱＲＳ′与前Ｒ 波的间期分别是３７９ ｍｓ、３８３ｍｓ 和３４５ ｍｓ,不固定等长。此外,３ 个ＱＲＳ′波的形态在Ｖ１ 导联都呈右束支阻滞型,此现象也支持ＱＲＳ′为ＡＶＣ 的判断。
Ａｓｈｍａｎ 定律是“长短周期”后容易出现ＡＶＣ。ＡＦ ＋ ＡＶＣ 和ＡＦ ＋ ＶＰＣ 都是提前出现而属于短(联律)间期。总体上看,ＡＦ ＋ ＡＶＣ 短间期的范围较ＡＦ ＋ ＶＰＣ 的联律间期局限。① ＡＦ ＋ ＡＶＣ 的短间期短不过房室交界区的“动态绝对不应期”,而ＶＰＣ 不受此不应期的影响,只是受限于心室的不应期,正常情况下,房室交界区与心室相比不应期较长。因此,若能充分表现出来,最短的ＡＦ ＋ＶＰＣ 联律间期会短于最短ＡＦ ＋ＡＶＣ 短间期； ② ＡＦ ＋ＡＶＣ 因受Ａｓｈｍａｎ 定律影响,短间期较长时ＡＶＣ 不出现,而ＶＰＣ 不受此定律的影响,在舒张晚期室早、并行心律室早等环境下,ＱＲＳ′可以出现得很晚。 因此,同一患者,最长的ＡＦ ＋ＶＰＣ 联律间期一般长于最长ＡＦ ＋ＡＶＣ 的短间期(图５ ~６)。
图５ 房颤伴室内差异性传导和房颤伴室性早搏的短间期 图５ 上、下两图为Ｖ１ 和Ｖ５ 导联同步描记。第１个ＱＲＳ′波为ＡＶＣ,其前短间期仅有３０９ ｍｓ；第２、６、７个ＲＲ 间期时间都比较短(未超过４００ ｍｓ),ＱＲＳ波群未见畸形；第二个虚线框内ＱＲＳ’为ＶＰＣ, 其联图律间期为５９４ ｍｓ,相对同导联的ＡＶＣ 偏长。
图６ 的ＱＲＳ′为室性早搏,其联律间期更是长得明显,甚至长于同导联最短基本心律的ＲＲ 间期。ＡＦ ＋ ＡＶＣ 和ＡＦ ＋ ＶＰＣ 这两个短(联律)间期显著不同,在Ｌｏｒｅｎｚ ＲＲ 间期散点图上还有特征性表现,下面的讨论中还会提到。ＱＲＳ′前周期即图１ 中形成ＱＲＳ′波短周期之前的那个长Ｒ１－Ｒ２ 间期。按照ＡＶＣ 形成的Ａｓｈｍａｎ 定律,前周期越长,图１心搏Ｒ２ 的不应期也越长,提早出现的心搏越容易落入它的不应期内,形成ＡＶＣ 的概率越高。如图７,发生ＱＲＳ′时,如果其前周期足够长(６４５ ｍｓ),短周期足够短,这样就形成了符合“长短周期”条件的Ａｓｈｍａｎ 现象,ＱＲＳ′波为ＡＶＣ；反之,前周期不够长(４５０ ｍｓ),短周期(联律间期)不够短,这种环境下生成的ＱＲＳ′波显然不符合Ａｓｈｍａｎ 定律,为ＶＰＣ。
图７ 前周期长容易引起室内差异性传导,而室性早搏的前周期不一定长ＡＶＣ 属于室上性激动,尽管不完全,但进入心室的初始时段是沿希浦系在室内扩布的,因此ＱＲＳ′波初始向量与基本正常下传ＱＲＳ 波相同(图８Ａ 中虚线框内ＱＲＳ′波)。ＶＰＣ 为心室起源,在室内以异位兴奋点为中心向周围扩布而不是通过希浦系,因此ＱＲＳ′波初始向量与基本正常下传ＱＲＳ 波不尽相同(图８Ｂ 中虚线框内ＱＲＳ′波)。
图８ 室内差异性传导的ＱＲＳ′初始向量与基本心律ＱＲＳ 波相同,室性早搏则不同 鉴于Ｖ１导联房颤ｆ 波的干扰,这里特选择一例窦律环境下ＶＰＣ 与正常ＱＲＳ 波初始部分的比较(图９)。
图９ 室性早搏的ＱＲＳ’初始向量与基本心律ＱＲＳ 的不同在胸前导联的横面投影上,Ｖ１ 导联指向右前方的＋１１５°,其左前方的垂直轴为＋２５°,得出Ｖ１ 导联室上性激动除极心室的初始ｒ 波(相当于Ｖ１ 导联的Ｒ 波峰时间ＲＷＰＴ)不超过４０ ｍｓ。ＡＦ ＋ ＡＶＣ 为室上激动,尽管有一侧的束支阻滞,但却符合这一条件；而ＶＰＣ 从开始除极心室的那一刻,靠的是心肌细胞之间的传递, 除极速率缓慢, 致使Ｖ１ 导联ＲＷＰＴ 延长,形态也多与室上性ｒ 波不同。ＡＦ ＋ ＶＰＣ 多呈Ｒ、ｑＲ 和Ｒｓ 型,单相或双相,起始无ｒ 波或ｒ 波粗钝,不符合典型束支阻滞的图形(图１０)。
图１０ 室性早搏的ＱＲＳ′在Ｖ１ 导联呈单相或双相波而ＡＦ ＋ ＡＶＣ 相反,多呈３ 相,右束支阻滞型,较少呈左束支阻滞型,起始有ｒ 波,并符合典型右束支阻滞图形(图１１)。
图１１ 室内差异性传导的ＱＲＳ′在Ｖ１ 导联呈３ 相波ＡＦ ＋ＡＶＣ 时,ＱＲＳ′波的易变性大,如图１２ 所示。箭头所指心搏呈左束支阻滞型,因提前程度不同,落入前一心搏不应期的深度不一,右束支阻滞程度不相同,从而导致ＱＲＳ′波的宽窄程度不一,ＱＲＳ′３ 最宽(１２８ ｍｓ),ＱＲＳ′４ 次之(１１０ ｍｓ),ＱＲＳ′ ２最窄(９２ ｍｓ)。而ＡＦ ＋ ＶＰＣ(单源和非并行心律型)时,ＱＲＳ′波形态固定,或易变性小(图１３),但需排除室性融合波。
图１２ 房颤伴室内差异性传导时,ＱＲＳ′波群形态多变,不固定
图１３ 房颤伴室性早搏时,ＱＲＳ′波群形态多固定不变ＡＦ ＋ ＶＰＣ 的ＱＲＳ′波时间多较长( > １４０ ｍｓ),特别是有器质性心脏病临床背景的患者；而ＡＦ ＋ＡＶＣ 的ＱＲＳ′ 波时间多较短( ≤ １４０ ｍｓ )(图１４)。
图１４ 房颤伴室性早搏时,ＱＲＳ′波群较宽,而房颤伴室内差异性传导时,ＱＲＳ′波群较窄ＡＦ ＋ ＶＰＣ 时,ＶＰＣ 可起源于心室的任何部位,因此,ＶＰＣ 可表现为无人区电轴；而ＡＦ ＋ ＡＶＣ 时,激动由希浦系统传导,呈左束支或右束支阻滞图形,不会出现无人区电轴(图１５)。
图１５ 房颤伴室性早搏时,可出现无人区电轴的ＱＲＳ′波,而房颤伴室内差异性传导却不会出现ＡＦ ＋ ＶＰＣ,特别是在如下两个背景下:① 舒张晚期室性早搏；② ＡＦ 伴快室率,ＲＲ 间期短至ＶＰＣ的联律间期时,容易形成室性融合波。而ＡＦ ＋ ＡＶＣ不容易形成室性融合波(图１６)。
图１６ 房颤伴室性早搏时,可出现室性融合波,而房颤伴室内差异性传导却不容易出现ＡＦ ＋ ＡＶＣ 多在快室率环境下出现(图１７),而ＡＦ ＋ ＶＰＣ 多在慢室率环境出现(图１８)。
ＡＦ ＋ＡＶＣ 无或仅有短类代偿间期(图１９Ａ),而ＡＦ ＋ＶＰＣ 多有并且是较长的类代偿间期(图１９Ｂ)。
图１９ 房颤伴室内差异性传导时,其后多没有较长的“类代偿间歇”,而房颤伴室性早搏却多有长间歇ＡＦ ＋ ＶＰＣ 容易有ＶＰＣ 二联律的表现( 图２０Ａ),而ＡＦ ＋ ＡＶＣ 很少形成二联律(图２０Ｂ)。
图２０ 房颤伴室性早搏时可出现早搏二联律,而房颤伴室内差异性传导却很少出
ＡＦ ＋ ＡＶＣ 的ＱＲＳ′波常成串出现,形成连续宽ＱＲＳ′波的蝉联现象(图２１Ａ)；鉴于室速临床相对少,因此ＡＦ ＋ ＶＰＣ 多单发或成对出现(图２１Ｂ)。
图２１ 房颤伴室性早搏时,多为单发或成对,而房颤伴室内差异性传导却可以连发,形成蝉联现象Ｌｏｒｅｎｚ 散点图是一种能综合反映ＡＦ ＋ＶＰＣ、ＡＦ ＋ＡＶＣ 各鉴别点的图形表达方式,并能提供一些心电图所不能反映的信息。结合与指针选区相对应的片段心电图和临床资料,使鉴别诊断更简捷、快速、准确 。
图２２Ｂ 为ＡＦ ＋ ＡＶＣ 的２４ ｈ Ｌｏｒｅｎｚ 散点图。图２２Ａ 为ＡＦ ＋ ＶＰＣ 的２４ ｈ Ｌｏｒｅｎｚ 散点图。灰色点集为ＱＲＳ’波群,片段心电图证实为ＶＰＣ,黑色呈扇形分布的点集为窄ＱＲＳ,片段心电图提示为ＡＦ。它所提供的直观信息: ① ＶＰＣ 频发； ② 联律间期短而固定； ③ 室率快、慢环境下都发作频繁； ④ 其后的类代偿间期可有可无； ⑤ 快室率环境下,ＶＰＣ 并非发生在最短的ＲＲ 间期上； ⑥ 有室性融合波、成对或成串(短阵室速)出现的嫌疑(经片段心电图全部得到证实)。 灰色点集为ＱＲＳ′波群,片段心电图证实为ＡＶＣ,黑色呈扇形分布的点集为窄ＱＲＳ,片段心电图提示为ＡＦ。它所提供的直观信息:① ＡＶＣ 出现频度较大； ② 其短间期短而不固定； ③ 多在快室率环境下发作； ④ 其后有类代偿间期的不多； ⑤ 尽管不绝对,但ＡＶＣ 基本发生在或靠近最短的ＲＲ 间期上； ⑥ 快室率区域有较多成对或成串(蝉联现象)出现的ＱＲＳ′。上述各项均经片段心电图全部得到证实。 需要说明的是,上述各项鉴别点,并非都是一成不变的。在临床实践中,二者所具有的鉴别点经常混合重叠,甚至角色互换。Ｌｏｒｅｎｚ 散点图已经提示了这方面问题,这也是为什么ＡＦ ＋ ＡＶＣ 和ＡＦ ＋ＶＰＣ 鉴别诊断难的原因。机械地运用鉴别点、单靠心电图分析的特异性很差,准确性不高。① ＡＦ ＋ 插入性ＶＰＣ,没有类代偿间期(图２３)；
② ＡＦ ＋ 成串出现的ＡＶＣ 形成蝉联现象,仍需和ＡＦ ＋ 成串出现的ＶＰＣ(短阵室速)进行鉴别(图２４)；图２４ 房颤,短阵室速,需与房颤伴连续室内差异性传导的蝉联现象相鉴别③ ＡＦ ＋ ＶＰＣ 也可符合长短周期的Ａｓｈｍａｎ 现象(图２５)；
图２５ 房颤、室早,却符合长短周期的“Ａｓｈｍａｎ 现象”
图２６ 房颤,近希浦系起源的室性早搏,ＱＲＳ′较窄(１２０ ｍｓ)心房颤动伴宽ＱＲＳ 波心电图在临床较为常见,而临床意义不同,鉴别诊断有非常重要的临床意义。本文通过图解的方式全面详实地讲述了二者的鉴别点,相比图表和文字更直观和形象,同时也阐明二者之间在表现上存在交叉和重叠。因此,在临床工作中,应根据各自的特点多方面综合分析,才能做出正确的诊断,为临床治疗提供可靠依据。
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