 伤寒表不解、水气、干呕、咳、喘、渴、利、噎、小便不利；咳逆，倚息不得卧。 二、组成 半夏半升、五味子半升、麻黄、桂枝、芍药、炙甘草、细辛、干姜各三两。 上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。 三、方解 1、麻黄、桂枝：太阳表邪，恶寒发热，鼻塞流涕（甚至包括广义太阳病，有时无流鼻涕、无汗等证，但是只要有广义太阳表证一个症状都可以运用）。 2、芍药、炙甘草：酸甘除水饮，同时缓急迫。 3、半夏、干姜、细辛、五味子：治疗咳喘的核心成分，化太阴水饮。（其他方剂如射干麻黄与厚朴麻黄汤都含有这几味药物），夏、姜、细，三味药辛散水饮，五味子收敛，一散一收，相辅相成。 4、从药证上理解本方 （1）麻黄，桂枝，芍药，炙甘草：太阳表郁证，恶寒发热，咳嗽，流清鼻涕等； （2）半夏，干姜，细辛，五味子：太阳寒湿水饮证：咳嗽咳痰，白清稀,流清稀鼻涕，中耳流清稀脓液，迎风流泪， （3）芍药甘草：咳嗽，咳喘，急迫，持续性，剧烈性 （4）桂枝甘草汤：温阳化饮温通。 （5）麻黄甘草汤：宣表邪利水消肿。 （6）甘草干姜汤：温散化水饮的基础方子 总之本方既有太阳表实（或叫表郁）的症状恶寒，不出汗，脉浮紧，同时又有太阴痰湿水饮分泌过多：咳嗽，喘息，泡沫痰，痰延清稀，中耳脓液清稀，关节腔积液等。 四、辨证要点 1、表郁不解（有点型的和不典型的，比如只有背心冷，四肢沉重）加上太阴寒湿水饮分泌过多表现（痰液清稀，脓液清稀，唾液清稀） 2、六经辨证：太阳太阴痰饮引起的咳喘，渴，利，噎，小便不利等病证。 3、刘渡舟望诊经验：水色（黑）、水斑（黑色）、泡沫样痰、舌苔水滑、脉弦或流水样鼻涕。 4、脉浮紧数或是浮弱 5、腹诊：心下部抵抗逐渐增强，腹部比较软，心下有水气，尿量减少； 五、病机辨证 太阳伏邪，太阴水饮证。 六、临床运用 1、狭义太阳表实合并太阴痰饮证（有麻桂提示有太阳表实证或是伏邪），表现为咳嗽，咳喘，流鼻涕，打喷嚏等或是伏邪表现为只有背心冷，关节肿大，四肢沉重。 2、急慢性鼻炎，上犯鼻窍（顽固性鼻炎多由太阳或是太少伏邪，太阴少阴水饮或是痰饮引起，包括真武汤，苓桂术甘汤，麻黄附子细辛汤也可以治疗）。 3、水饮上冲到鼻窍，同样可以上冲到眼窍，所以可以治疗迎风流泪等眼病，同理可以治疗中耳炎流清稀脓。 4、慢性咽喉炎：水饮上犯咽喉，咽痒不舒服，咳痰，长期咳白色痰，小青龙也可以，不要固定思维咽喉异物只有半夏厚朴汤。 5、胸痹（痰饮困胸）。 6、溢饮：水饮流于四肢沉重，水肿。 7、不停的吐痰涎，有化水饮的姜细味。 8、背寒冷：小青龙汤证是太阳伏邪加水饮，水饮上犯背则背冷，尤其背冷伴咳喘者。（治疗背冷的方子很多，附子汤、苓桂术甘汤等需要仔细区分。） 9、关节炎，关节积液。 10、肾炎，水肿，浮肿。 11、噎（下咽困难） 七、加减或合方运用（常见情况）： 1、小青龙汤加石膏，太阳太阴阳明的剧烈咳喘，烦躁，口渴。 2、小青龙汤加附子，即小青龙汤加麻黄附子细辛汤，治疗咳喘。 3、小青龙汤加真武汤，或是五苓散加麻黄附子细辛汤，治咳喘伴水肿。 4、小青龙汤加苓桂术甘汤，治咳喘伴水肿。 5、小青龙汤加射干麻黄汤治咳嗽咳喘。 6、小青龙加黄芩、龙胆草，治疗厥阴证咳喘（裘沛然经验）。 7、小青龙汤去麻黄加茯苓、杏仁，即加茯苓杏仁甘草汤，叶天士经验，其实就变成小青龙汤证的出汗多者。 8、小青龙是治标之剂，善后一般用外台茯苓饮，附子汤，苓桂术甘汤，真武汤，苓甘五味姜辛夏汤等方剂善后。 9、有小青龙汤的适应证，但是多汗表虚者，我们在运用小青龙汤时去掉麻黄，变成了桂枝汤太阳表虚加太阴水饮证，这样的病人的确有。 10、早服金匮肾气丸，中午，晚上服小青龙治疗咳喘。 11、小青龙汤加石膏治疗膝关节腔积液（大塚敬节）。 12、小青龙汤加大柴龙汤或是加桃核承气汤（胡老经验） 13、小青龙汤加冬花，白果（去壳）紫菀，小青龙虚化汤（李可手法） 八、类方鉴别 1、苓甘五味姜辛夏杏汤：无麻桂就无太阳表实证，痰饮为主。 2、射干麻黄汤：以喉中哮鸣音为主，有时可以与小青龙汤连用。 3、厚朴麻黄汤：为太阳阳明太阴证，有石膏则提示有阳明证烦热。 4、大青龙汤是表郁重症阳明内热烦躁证；小青龙是太阳表郁太阴水饮证。 九、方歌 小青龙夏味半升先，麻桂芍草姜细三。 【临床验案】 1、小儿咳嗽、泄泻 陈某，男，2岁半。2013年7月24日初诊。 主诉：咳嗽10余天，加重伴腹泻1周（其母代诉）。病史：患儿平时体虚，易患感冒。10天前患感冒，出现咳嗽、打喷嚏、流鼻涕等症状，曾服用抗病毒口服液、小儿氨酚烷胺颗粒及头孢克肟干混悬剂等药物治疗，并在某医院门诊输液5天，效果不明显，咳嗽有所加重，夜间咳嗽次数增多，还出现了腹泻，每天3-4次。听人介绍来我找我诊治。 刻诊:咳嗽阵发，咳时喉中有痰鸣声，打喷嚏，流涕，发热，腹泻，腹泻，腹泻前常有一阵哭闹。纳差，无汗。指纹双侧浮露色红过风关。舌苔薄白水滑。腹诊：腹坦软，无压痛。听诊双肺呼吸音粗糙，无呼吸困难，无三凹征。体温37.8度。 六经脉证解析：咳嗽，打喷嚏，流涕，发热，无汗，指纹浮露色红过风关，舌苔薄白。为太阳伤寒证。咳嗽，喉中痰鸣声，流涕，腹泻，纳差，舌苔水滑为太阴里虚，水饮趋于下焦，上犯于上焦。指纹浮露色红过风关，为外感风寒表证，腹泻前哭闹的原因，是阵发性腹痛不适。刻诊是腹部肌张力正常，无胀满感，按压时小儿没有哭闹拒绝，说明腹内没有实邪。 六经辨证：太阳太阴合病 病机：风寒外束，内有寒饮 治疗：小青龙加味。 方药：生麻黄6克，桂枝6克，干姜6克，旱半夏6克，炙甘草6克，白芍6克，五味子6克，细辛6克，茯苓10克，生白术10克。3剂。每天1剂。水煎取汁120ml。因小儿服药困难，嘱其母亲给患儿多次少量频服，可每隔2小时服1次，分6-8次服完。 上方服完1剂就明显见效，患儿的母亲感激地说，真是谢谢你开恁好的中药，吃1剂要就退烧了，咳嗽也减轻了，夜间睡觉也平稳了，比输液有效多了，共服3剂而愈。 本医案选自《思考经方》毛进军 2、用小青龙汤治疗麻杏石甘汤误治外感案 胡某，男，28岁，四川绵阳人，2018年12月13来就诊 患者因为外感之后找我治疗，恰逢我去达洲讲学未归，他于是找另外一个学医的好友开方治疗没效果，听闻我回来后，赶快来治疗。现状如下：高瘦个子，面白，体质中等，如果不了解的人可以判断为桂枝白面书生体质；但是他是我好兄弟，我特别了解，他是一个典型的寒湿痰饮水饮阳虚夹气滞体质，经常我给他开大建中汤，理中汤，真武汤，橘子姜汤，半夏厚朴汤等方剂。恶寒不出汗，非常怕冷，身体困重，疼痛，鼻孔干燥，有血丝，偶尔咳嗽，舌体胖大，舌质白，舌苔白微干，脉浮紧数。我看到那个医生开的麻杏石甘汤加味，重用石膏50，炙麻黄10克，还加一些清热解毒药物，明白了辨证方向错误和方证选择错误。恶寒重不出汗这是表证，必须用生麻黄解表甚至麻黄桂枝解表，炙麻黄解不了表；还有用那么重的石膏，清里热大于了解表，妨碍解表，就算现在有鼻孔干燥，鼻孔血丝，看起来是热燥，其实是寒邪郁闭，寒邪化，自然就恢复正常；退一步来说就算有热，也是短暂的标邪。麻黄大于石膏是解表（大青龙），石膏大于麻黄是辛凉清里热为主（麻杏石甘汤）,六经辨证为：太阳表实证（为主）加阳明郁热证（为标），《千金》麻黄汤加加减半夏厚朴汤治疗：生麻黄20克（先煎3分钟，倒掉水用药渣），桂枝30克，杏仁20克，炙甘草10克，炒黄芩15克，石膏10克，炒苍耳子20克，厚朴30克，茯苓30克，橘皮30克，生姜20克，紫苏叶20克（后5分钟下）。一剂，浸泡三十分钟，煎煮四十分钟，分三次喝完。 12月14号二诊，喝完药物后怕冷，身体沉重减轻，鼻孔干燥，出血丝消失，还是怕冷恶寒，流清鼻涕，痰清稀，咳嗽，咳痰，舌质白，舌苔白，口不干，口不苦，二便正常。恶寒怕冷太阳表证还有，咳嗽，咳痰，痰清稀，太阴痰湿水饮出来了，鼻子血丝消失，标热走了，去石膏，黄芩清热药物，辨证为太阳表实太阴痰湿水饮，小青龙汤加半夏厚朴汤加茯苓杏仁甘草汤：生麻黄25克（先煮3分钟），桂枝30克，杏仁20克，茯苓40克，法半夏30克，生姜20克，白细辛20克，北五味子15克，生白芍20克，炙甘草10克，厚朴30克。一剂。 12月15号，随访，怕冷，咳嗽消失，鼻涕由多变成正常，痊愈。 邓文斌医案 3、小青龙汤证（佐景医案） 张志明先生，住五洲大药房，初诊10月18日。暑天多水浴，因而致咳，诸药乏效，遇寒则增剧，此为心下有水气，小青龙汤主之。净麻黄钱半，川桂枝钱半，大白芍二钱，生甘草一钱，北细辛钱半，五味子钱半，干姜钱半，姜半夏三钱。二诊10月20日，咳已痊愈，但觉微喘耳，此为余邪，宜三拗汤轻剂，夫药味以稀为贵。净麻黄六分，光杏仁三钱，甘草八分。 （《经方实验录》） 本文选自邓文斌《经方方证探微》 |
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