作者导读 治疗外感发热,想要做到覆杯而愈的话,必须处方与病机针芥相投。 本医案的小朋友虽恶寒、发热、身痛,但是服用葛根汤不惟无效、反而加重。就是因为没有兼顾肾阳不足、水湿弥漫、郁热不散等病机。 把夹杂的病机处理好之后,半剂药就很快搞定了。 小儿恶寒发热、服葛根汤体温不降反升:全面辨证半剂覆杯而愈 作者:tsp南极 2024.2.16 缘起 一天,一位朋友向我发来求助: 从今天早上起床后感觉头晕,头重,无咳嗽,无流涕,体温37.3。早上10点吃了葛根汤颗粒和小柴胡颗粒各两袋,下午3点又吃了一次,体温37.7度” 我之前给他孩子治疗过咳嗽: 还治疗过其父亲前列腺肥大导致的癃闭: 因此对我颇为信任,家人生病了就会来问我情况。 刻下症状 全身酸痛。 头痛,全头部都痛。 全身恶寒。 全身怕风吹。 鼻孔呼气感觉发热。 泡脚盖被子后,身上才能出点潮乎乎的微汗。 今天没吃饭,无食欲。 不爱喝水,没什么饮水欲望。 拍打腹部可以听见振水音。 全身沉重。 头部有仿佛被什么东西裹住的一种沉重、朦胧感。 口中寡淡无味。 疲劳乏力。 现在手足冷,且下肢温度低于上肢。 平时身上怕热,晚上睡觉盖不住被子。同时平时没生病的时候,腿脚部位又比较怕冷。 大便一天一次。 今天发烧小便少。 辨证 问诊单一发过来,我就知道问题出在哪里了。我开完处方之后告诉朋友:
为了方便诸位读者理解,我详细讲解一下思路:
处方 麻附辛汤、桂枝汤、真武汤合方,加三味辛凉药 辛凉药物加粗 生麻黄4.5,炮附子4.5,细辛3,桂枝9,生白芍9,炙甘草6,生姜3片,大枣3枚切开,茯苓24,生白术18,葛根30,蝉蜕9,薄荷9 一剂 薄荷、蝉蜕后下 解析 1.没有补充下焦肾阳导致解表失败,这是很常见的临床失误。经常阅读医林独啸斋的朋友,应该对这种误治并不陌生。 2.湿邪性质黏腻,会妨碍解表剂。 果不出我所料,吃了葛根汤之后出汗非常少,难怪体温不降反升。 湿邪严重时,如果强行发汗、分毫不利水,只会导致湿邪被发散得到处都是、充塞头面以及体表,使得头晕目眩、全身沉重等症候更加严重。
3.将麻附辛汤与辛凉药物并用,看似古怪,实际上这在我这里是很稀疏平常的用法: 例如医案我也用的是这种疗法。 对于寒热错杂、上热下寒的患者,就是需要寒热并治。医林独啸斋中还有大量类似的医案,可以仔细参阅,我就不一一列举了。 4.那么为何加入桂枝汤呢? 因为这孩子已经吃了四袋葛根汤颗粒(2袋×2次)。虽然没有出汗,但是津血已经暗暗受伤(不是说非得出了汗才会消耗津血,不出汗也可以暗耗)。且孩子的恶风症状明显,不太好纯粹用麻黄剂,还是得用桂枝剂补益一下肌表卫气的: 以上医案中的患者,就是忽略了自己的剧烈恶风,麻黄用得越多越恶风,导致病情加重,整个人一点风都受不了。我给他抽丝剥茧,治到最后显露桂枝证本证,随即用桂枝剂搞定了。 麻黄剂与桂枝剂配合,并且麻黄小于桂枝,这是仲景的小发汗法: 之前的医案中屡次涉及到了。 2024.2.17 反馈 才吃了半碗就完全治愈: 您太厉害了!孩子昨晚上吃药后泡脚盖被出汗顺畅,一晚上体温正常,今早体温36.6。 昨晚上熬药熬的有点多了,这还有小半碗的,今天还能继续喝吗? 孩子说现在症状都没有了,身体感觉舒服了。谢谢啦” 解析 注意这个反馈:“孩子昨晚上吃药后泡脚盖被出汗顺畅”。就诊之前,孩子吃了葛根汤再加上泡脚,结果只能出一点汗。二者效果简直天壤之别! 注意!孩子只吃了半碗多的药,所以根本没吃进多少麻黄。 方中白术、茯苓把堵塞在体内的湿邪从小便排出,湿邪不再妨碍气血达表,麻黄自然可以大显身手,不需要太大剂量就可以自然出汗。 桂枝汤安中养液、修复体内的津血损失,配合附子振作下焦肾阳。津血与阳气充足,则汗液有源。 气血阴阳充足,同时又没有湿邪堵塞玄府,这种情况下解表很容易的。所以仅用很小剂量的麻黄微微诱导,就可以收到汗出顺畅之效! 这种调和阴阳来发汗,与强行促汗是天壤之别。 治疗比较普通的外感病,只要做到病机与处方完全符合,用药针芥相投,即可覆杯而愈。 不过这位朋友填写问诊单的时候,把平素下肢冷这个症候写漏了。最后我主动询问检查,才查出来,因此敲定了附子证。还有别的情况也被写漏了,我给他检查了半天。 好在那天是大年初七,该拜访的亲戚已经拜访得差不多了,正好没那么忙,所以我才有这个空闲查漏补缺。 如果我处于比较忙的时候,那是没时间检查的,写错了就只能将错就错了。对着一张错误的问诊单处方,根本不可能取得这么好的疗效的,甚至可能出现医疗事故。 这也是为什么我一见到胡乱回答医生问诊的病人,就会感到非常恼火,因为乱回答问诊真的是害人害己。 这也是网诊无脉的弊端,如果是坐诊面诊,脉象一摸,比较模棱两可的病机很快就可敲定。 尺脉一摸,沉、细、无力、边界柔和,就可以马上问患者:“下肢怕不怕冷?腰腿是否酸软、无力、空虚?”哪怕患者一时糊涂忘了说症状,也可以通过脉诊揪出。 警告: 文中涉及所有的思路与方剂都是为中医同仁学习参考之用,非专业人士请勿私自试药,否则后果自负! |
|