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◎文/重庆医科大学附属第一医院老年科 侯清涛 重庆医科大学附属第一医院老年科主任医师 肖谦 哪些情况需要使用他汀类药物?血脂水平随年龄增长而升高，老年人群中血脂异常的患病率明显高于年轻人群。他汀类药物是临床应用最广泛的经典调脂药，他汀类药物能降低“坏胆固醇”的水平，升高“好胆固醇”的水平。“坏胆固醇”就是化验单上的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），血液中“坏胆固醇”增多，在动脉血管壁形成斑块，使动脉发生粥样硬化，进而引起动脉管腔狭窄，造成相应器官的缺血缺氧，斑块脱落可导致远端血管的完全堵塞，造成相应脏器的缺血梗死。他汀类药物能降低“坏胆固醇”的合成，加速其清除，预防动脉斑块的形成，稳定甚至逆转已经形成的斑块，从而减少缺血性心脑血管疾病的发生。因此，血脂异常、动脉粥样硬化、冠心病或脑梗死的患者，在无明显禁忌时均推荐长期使用他汀类药物。 他汀类药物相关不良反应有哪些表现?一般情况下，大多数人对他汀类药物的耐受性良好，但随着他汀类药物的广泛应用，其潜在的不良反应也渐渐浮出水面。 肝功能异常：他汀类药物引起的肝功能异常主要表现为转氨酶升高，通常为谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）的升高，其发生率大约在1%～3%。转氨酶升高的程度和他汀类药物的使用剂量相关，大剂量他汀类药物更容易发生，减量或者停药后转氨酶一般能恢复至用药前水平。轻度转氨酶升高可在严密观察下继续用药，而中重度转氨酶升高（通常大于正常参考值上限的3倍）常需停用他汀类药物，并随访肝功能，待转氨酶恢复正常后，可在医生的指导下重启他汀类药物治疗。 肌病：肌病是他汀类药物最常见的严重不良反应，单用他汀类药物时肌病的发生率约为0.1%～0.5%，他汀类药物联用其他药物时肌病的发生率上升至0.5%～2.5%。他汀类药物相关肌病一般出现在开始他汀类药物治疗后的1个月内，很少超过3个月。他汀类药物相关肌病可表现为：①无症状的肌酸激酶（CK）升高：通常不超过正常上限的5倍，可严密观察或将他汀类药物减量，如果肌酸激酶升高超过正常上限的5倍，则应停药；②肌肉疼痛但肌酸激酶正常：肌肉疼痛是他汀类药物相关肌病最常见的表现形式，提示肌肉损伤的可能，一旦出现应停用他汀类药物，并密切随访症状和肌酸激酶的变化；③肌肉症状同时伴有肌酸激酶升高：肌肉症状可表现为肌肉的无力、沉重、僵硬、痉挛、疼痛等，累及部位一般为双下肢或全身的大肌群，包括大腿、臀部、小腿以及背部的肌肉，伴有肌酸激酶升高的肌肉症状往往提示肌肉炎症，一旦出现应立即停用他汀类药物，并密切随访；④横纹肌溶解症：发生率低，但此为他汀类药物最严重的不良反应，常表现为肌肉症状伴随肌酸激酶的明显升高（通常超过正常上限的10倍），可出现褐色尿和急性肾功能损害，一旦怀疑应立即停药就医。 其他不良反应：有研究表明，大剂量他汀类药物可能会引起糖尿病患者血糖升高，增加糖尿病的发生率。另有研究表明，长期使用他汀类药物可能会导致记忆和认知功能障碍，但整体发生率较低，症状通常也比较轻微。综合来讲，他汀类药物所带来的心脑血管获益远大于其潜在的高血糖和认知障碍风险，事实上他汀类药物对于血管性痴呆还有一定的保护作用。 他汀类药物相关不良反应的危险因素有哪些?治疗相关危险因素：大剂量他汀类药物、围手术期、多重用药（贝特类降脂药、大环内酯类抗生素、华法林、氯吡格雷、地高辛、胺碘酮、茶碱、质子泵抑制剂、免疫抑制剂等）。 个体相关危险因素：包括高龄、女性、低体重、亚裔人种、个人及家族肌病史、基因易感性、多系统疾病（肝肾功能不全、神经肌肉病变、维生素D缺乏、甲状腺功能减退）。 生活方式相关危险因素：服用他汀类药物期间酗酒、过度运动、饮用西柚汁等。 如何防治他汀类药物相关不良反应?在医生指导下用药，用药前需详细告知医生自身的疾病状况和用药情况，尽量减少药物间的相互作用；老年患者使用他汀类药物应从小剂量开始，以后根据药物疗效逐渐调整至合适剂量；对于存在他汀类药物相关不良反应危险因素的患者，可选用经肝脏代谢较少或者水溶性的他汀类药物，比如瑞舒伐他汀和普伐他汀。 用药期间不得擅自改变他汀类药物剂量或更换他汀类药物类型；使用他汀类药物期间应强化生活方式干预，尽量避免饮酒和饮用西柚汁，宜低盐低脂清淡饮食，适度运动，适当多摄入谷薯类、新鲜蔬菜水果，增加富含多不饱和脂肪酸的食物如深海鱼、植物油、鱼油等，减少富含饱和脂肪酸的食物如动物内脏、油炸食品等。 首次使用他汀类药物4～6周内应复查血脂、肝功能和肌酸激酶，情况稳定后可每3～6个月或1年随访一次，当出现肌肉症状、褐色尿等不良反应时立即就医。 一旦出现他汀类药物不耐受时，可从以下几个方面进行处理：第一，换用安全性相对较高的他汀类药物，比如氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀；第二，减少现用他汀类药物的剂量或者采用隔天给药的方式，比如阿托伐他汀隔天一次；第三，换用其他类型的降脂药物，比如胆汁酸螯合剂考来烯胺、胆固醇吸收抑制剂依折麦布、中成降脂药血脂康等；第四，适当选择辅助治疗，比如补充辅酶Q10、补充维生素D等。同时应密切监测和定期随访相关症状和相应指标。 老年人是心脑血管疾病的高危人群，他汀类药物在老年人群中的心脑血管获益被越来越多的研究证实，年龄不应成为使用他汀类药物的障碍，而充分了解他汀类药物相关不良反应的表现形式、危险因素和防治措施有助于他汀类药物的合理使用。 |
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