 脊髓血管的概念  脊柱脊髓的供血系统是由横向的节段脉管和纵向的血管通道交织而成的。脊柱脊髓的供血不能分开来看，他们是一个有机整体。 脊柱脊髓的供血： 既有较大的变异性同时也有较为恒定的构筑学特征： 节段动脉供应脊髓的相应节段 不同节段血供同时保持着纵向的血供联系。 脊髓血供起源  神经板为胚胎背部外胚层增厚形成的细胞板，在脊索分泌的生长因子的调节下，他卷曲形成神经管（neural tube），在神经管的两侧形成两个细胞索，叫神经嵴（neural crest）。神经管闭合大约在胚胎第三周，这个时候,神经嵴在两侧，脊索（notochord）在腹侧。  在发育到3-6周的时候，41个体节蜕变为31个。每个体节都接受一对来自主动脉的的供血，每一个体节包括脊髓，脊神经，骨组织,肌肉，皮肤。每一个体节的供血动脉（the primitive segmental artery）都有背外侧和背内侧分支。在头侧特殊表现为颈动脉，在尾侧表现为骶正中动脉。 当神经管达到其极限（可能为200微米）时，由腹侧主动脉和成对的背侧动脉（纵向血管）和横向定向的节段动脉组成的原始血管系统开始发挥作用，以血管化胚胎的发育组织。   每一个体节的供血动脉都有背外侧支(dorsolateral)和背内侧分支(dorsomedial) 。背内侧支供血神经管，神经嵴，还有脊椎以及相应肌肉；背外侧支供血其他组织比如肋骨，肋间肌等等。 脊髓的冠状血供：神经管的冠面形成的原始血管网，我们称冠状血供，来自节段动脉的背内侧支。 脊髓纵行神经脉管系统（LNS）：在后脑形成后，来自于节段动脉的背内侧支，在神经管腹侧中正（前正中裂）两侧形成的纵行血管，ventral longitudinal arteries（腹侧纵行动脉）。他发出分支向前正中裂内供血，也和冠状动脉发生联系。 LNS后期发育成脊髓前动脉（ASA)，他也发出分支供应神经管的背侧表面的冠状动脉以及神经后根，随后发育成纵行血管，成熟后成脊髓后动脉(PSA)。PSA发育晚于ASA主要原因是脊髓腹侧灰质为主，脊髓背侧白质为主，灰质发育早于白质。  随着脊髓组织的发育，在横向节段动脉之间形成新的纵向连接，促进脊髓血供的重新分布。 胚胎发育6-12周，优势纵向血管的逐渐建立会导致大多数原始节段性动脉向神经管供血的能力开始退化。退化完成后，仅剩下4–8条动脉可以和ASA直接相连，10–20条和脊髓冠状动脉相沟通的节段性供血。其余的节段动脉供应到脊柱的其他同分异构组织，即神经根，硬脊膜和骨骼（椎体）。每条动脉均以与神经孔相连的神经命名。 同时，连接每个节段动脉之间的纵向吻合血管系统也随着脊柱的发展而高速发展。这些纵向动脉通过它们相对于椎体横突的相对位置进行分辨，即横突前，横突旁，横突后。J颈椎横突孔内的椎动脉（VA）是最发达的横突旁纵行动脉。  优势纵向血管的逐渐建立会导致大多数横向节段动脉的退化成为根动脉（Radicular atery），在某些水平上仍然保留着向纵向供血系统供血的血管，比如神经根动脉，神经根脊髓动脉。 换句话说，不是每个节段血管都可以向脊髓供血的，只有一些优势血管（神经根动脉，神经根脊髓动脉）可以向脊髓本身供血。 脊髓供血系统概述 脊柱脊髓动脉供血系统的标准成人模式是基于胚胎发育而来的，我们主要从三个阶段来论述脊髓供血的特点： 头颈部的脊髓供血 胸腰段脊髓供血（主要来自于降主动脉）： 肋间动脉：通常有9对起自主动脉，偶尔可见共干。（T4-T12）。在T4-T6水平注意和支气管动脉鉴别； 腰动脉：通常有4对起自主动脉，偶尔可见共干。有1对起自髂腰动脉。肾动脉，肠系膜上动脉，腹腔干和腰1位置比邻。腰3和肠系膜下动脉位置比邻，注意鉴别。 腰骶段的脊髓供血 脊髓供血系统——脊髓前动脉  ASA系胚胎时期中线腹侧两根纵行动脉融合的结果,是连接横行走向的节段动脉的纵向血管。它从椎—基底交界处延伸到终丝。在颅内，它来自两侧椎动脉各发出一只小分支在橄榄水平的延髓表面成V字形汇合至中线。紧贴椎体后缘行走，对齐脊髓前正中裂。供应脊髓前2/3的血供。 它的粗细取决于相应节段脊髓灰质量。因此，与细长的胸段相比，其在颈段和腰段的大小明显更大（直径可能为500-750微米）。ASA的供血主要由根髓动脉组成，这些根髓动脉代表了主动脉和发育中的ASA之间的持久性节段性连接。 脊髓供血系统——根髓动脉   脊髓供血系统——脊髓固有动脉 脊髓固有动脉：是脊髓内动脉分支的分布。这些可以分为一组，由ASA产生并从中央沟向离心方向辐射，另一组由在脊髓带表面上的软脊膜动脉网产生向心方向延伸。前者有时称为内部，后者有时称为外部。也有人将他们统称为固有动脉。 脊髓供血系统——中央沟动脉 中央沟动脉：成对的动脉来自ASA。它们在中沟附近运行，每支都供应脊髓的一半。它们的大小为100–250μm，延伸至沟深，然后在同侧灰质内分支。它们的侧向化代表了两侧的腹侧纵向动脉在胚胎时期是分离的，尽管它们融合形成了ASA，但仍保持这向不同方向的供血。中央沟动脉在灰质内分支，具有离心辐射模式。 软脊膜网状动脉：有时又称环绕动脉或者冠状动脉，他们的组成来自根髓动脉的软膜支和脊髓前动脉脊髓后动脉的交通支，向心性向脊髓内发出分支。 脊髓供血系统——胸腰段供血 主动脉在椎体两侧向后延伸分出肋间动脉。在发出腹侧（ventral）和背侧（dorsal）分支之前，它们在椎体上发出椎体滋养动脉。并且有纵向交通动脉。腹侧分支变成肋间或腰动脉。这些动脉通过与它们伴行的肋骨或对应的椎体进行编号。背侧支在横突旁和横突旁纵向动脉系统交通后穿过相应节段的横突向后继续走形，供应椎板和棘突以及其后部肌肉，并连接到横突后纵向交通动脉。这样可以在中线附近形成椎体和硬脊膜的吻合支。这些背侧支进入椎间孔后产生硬膜外前分支，在椎间盘水平的中线附近与对侧的血管发生吻合，称为椎体后吻合支，在血管造影表现出六边形，很容易被识别。它反映了椎体供血的发育起源自相邻两对节间动脉的血液供应。背侧支进入椎间孔后还形成硬膜外后分支，并形成椎板前吻合支。椎板前吻合支通常比椎体后吻合支小，并且纵向吻合较少，造影时椎体后吻合的六边形更明显。 Adamkiewicz 亚当凯维奇动脉 脊髓供血系统——头颈部供血 头颈部脊髓供血的来源： C1-2：咽升动脉；枕动脉，椎动脉； （颈升动脉；颈深动脉） C3-7：咽升动脉；椎动脉：颈升动脉； 颈深动脉 T1-3：肋间上动脉 咽升动脉（C2-C4）和枕动脉（C1-C2）的供血是节段系统的部分残 P—Lazores artery拉索雷斯动脉 Q—anterior spinal artery 脊髓前动脉 T—posterior spinal artery脊髓后动脉 椎动脉供应脊髓： a.脊髓前动脉：两侧椎动脉远端在橄榄水平发出分支成V字形汇合与中线。 b.脊髓后外侧动脉：两侧椎动脉以及PICA近端，沿着脊髓后外侧沟行走。供应脊髓后1/3的血供。在C4-C5水平接受脊髓外侧动脉汇入（脊髓外侧动脉：颅内VA或PICA的分支供血，与脊髓后动脉共同形成软脑膜丛。它主要位于上颈髓的侧面，供应C1和C3之间的后外侧轴)。 c.节段性分支 d.颈膨大：在颈段，输入颈段脊髓前动脉最大的根髓动脉（ Lazores artery ）。一般在颈膨大水平附近发出，和颈膨大灰质含量增加有关。和腰膨大附近的Adamiewicz artery有相似之处。 脊髓供血系统——腰骶部供血 腰骶部脊髓供血： 髂腰动脉：髂内动脉的起始段后干分支，向L5脊髓节段供血，同时也向骶骨供血主要包括骶正中动脉以及骶外侧动脉，两者之间相互交通。 骶正中动脉：它起源于腹主动脉分叉处，可以和L5共干 骶外侧动脉：来源于髂内动脉远端后侧。通过S2-S5骶骨孔计入骶骨，是骶骨的主要供血，和骶正中动脉广泛交通最后至于尾骨。 在脊髓的底部，交叉支动脉rami cruciantes将ASA和PSA连接，形成一种动脉篮。 脊柱供血系统 脊髓造影适应症 1.评估脊髓疾病——硬脊膜动静脉瘘最常见。 2.评估已知或者可以的脊髓动静脉畸形或者血管性肿瘤（脊髓出血，SAH）。 3.很少应用于评估脊髓缺血性疾病。 4.脊柱或者脊髓手术前评估脊髓血管闭塞前的风险。（支气管动脉闭塞导致脊髓梗死的可能）。 5.脊髓术中造影。 6.脊髓血管或者主动脉手术术前评估脊髓血管闭塞风险。 7.术后影像学随访（脊髓动静脉瘘或者畸形术后）。 脊髓造影并发症 神经系统并发症： 1、血管夹层 2、血栓形成导致血管闭塞 3、动脉粥样硬化行斑块导致血管闭塞 4、空气栓子导致血管闭塞 5、大量使用造影剂导致暂时或者永久的 脊髓功能损伤 非神经系统并发症： 1、肾功能损伤（术中大量使用造影剂） 2、感染 3、穿刺损伤 脊髓造影工具 脊髓造影技巧——胸腰段 1.使用Mikaelsson和Simmons导管造影时，受限对侧髂总动脉塑性，然后遵循从下到上的顺序。 2.使用Cobra（C2）导管造影，从上到下。 3.由于不同层面的节段血管发自主动脉壁的部位类似，所以先做一侧在做另一侧一般较快。 4.挂住血管后一般要轻轻拉（M & S）或者推（C2）导管，来固定导管。 5.反过来推（M & S）或者拉（C2）导管，从血管中脱离。 6.保持相同的旋转角度，从一个节段向另一个节段依次造影。 7.也可以保持导管在血管内，向左或者右慢慢旋转导管，移动到同节段对侧血管内。 8.减少呼吸运动对成像的影响 上腰段和下胸段深呼气相屏气 中胸段（膈肌重叠区）深吸气相屏气 上胸段导管不稳定正常呼吸屏气 下腰段正常呼吸 胸腰段脊髓造影鉴别 支气管动脉 腹腔干 肠系膜上动脉 肠系膜下动脉 肾动脉 脊髓造影技巧——骶腰段 1.骶正中动脉（也有叫骶内侧，骶前动脉）发自降主动脉分叉(M或者S这种反向弯曲导管更容易)； 2.对侧髂内动脉，用导丝先进入对侧髂总动脉，引导导管翻山进入对侧髂总，再制作roadmap，在roadmap的指导下进入髂内动脉进行超选造影； 3.同侧髂内造影，在导丝引导下，在对侧髂总动脉塑性，形成回弯，然后将导管送至腹主动脉，旋转回拉进入同侧髂总，再制作roadmap,在roadmap的指导下进入髂内动脉进行超选造影。 作者简介 Introduction 孙鹏 医学博士、主治医师 唐都医院神经外科 西安医学会神经介入专委会委员 陕西非公医疗机构神经外科专委会委员 关注我们 公众号 : 神介漫笔 |
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