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摘要：目的：探讨腹泻型肠易激综合征患者的证素分布特点及用药规律。方法：统计2019年至2023年重庆市中医院消化内科门诊医生诊治的符合入组条件的腹泻型肠易激综合征病例，分析性别、年龄、病程、证候、证素及中药处方。结果：IBS-D的主要病位证素为脾、肝、胃、肾、大肠，主要病性证素为气虚、湿、气郁、热、阳虚。治疗肝郁脾虚证的常用药对有白术和茯苓、白术和白芍、白术和柴胡，治疗脾胃湿热证的常用药对有茯苓和大腹皮、茯苓和浙贝母、厚朴和栀子。结论：肝、脾、胃是IBS-D的主要病位，气虚、湿阻、气郁是IBS-D病情缠绵的关键因素，治疗时应注重脏腑辨证结合气血津液辨证，综合运用调肝理脾、运脾化湿、祛湿清热、温补三阴等治法。肠易激综合征（irritable bowel syndrome,IBS）是一种常见的脑-肠相互作用的功能性肠病，腹泻型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with diarrhea,IBS-D）是其中一个亚型。根据该病主要临床表现，可将其归属于中医腹痛、泄泻范畴。重庆市中医院消化内科作为重庆市重点专科、国家级中医师带徒基地，门诊诊治了较多的IBS-D病例。该研究拟收集2019年至2023年消化内科门诊符合入组条件的IBS-D病例，分析其证素分布情况及用药规律。该研究所涉及的病例资料均来源于重庆市中医院消化内科门诊。西医诊断标准参考《罗马Ⅳ：功能性胃肠病脑肠互动异常》[1]，中医诊断标准参考《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见》[2]。(1）符合上述诊断标准；（2）中医四诊资料完整，单独使用中药汤剂治疗腹泻型肠易激综合征的病例；（3）至少1次门诊复诊提示中药处方有效的病例。(1）不符合罗马Ⅳ诊断标准，如肠镜提示器质性病变者；（2）合并严重全身性疾病者；（3）中药汤剂联合使用西药或中成药者；（4）门诊资料不全者；（5）所用中药汤剂疗效不明确者。收集符合入组条件的IBS-D病例资料，2名研究者分别将患者的姓名、性别、年龄、病程、证候、中医诊断、中药处方录入Office Excel 2010，由第3名研究者负责核对病例资料，确保病例资料无误。(1）参考文献[3]规范数据库中的证候和证型，如睡眠差规范为夜寐不安，将内涵一致但名称不同的证型进行统一规范，如脾虚湿滞证、脾虚湿盛证、脾虚湿困证统一规范为脾虚湿困证，大肠湿热证、肠道湿热证统一规范为大肠湿热证。（2）参考《中华人民共和国药典·一部》[4]和《中药学》[5]，规范处方中的中药名称，确保一药一名，如黄芩片、酒黄芩、黄芩统一规范为黄芩，炒山楂、焦山楂、净山楂统一规范为山楂。参考朱文峰教授《证素辨证学》[6]分析证候、证素和证型的含义，将证名拆解为构成证名的基本要素，即证素，如将肝郁脾虚证172次拆解为病性证素“气郁”172次和“气虚”172次，病位证素“肝”172次和“脾”172次。(1）使用Office Excel 2010统计入组病例的性别、年龄、病程、证候、证素、证型分布情况，并绘制相关表格。（2）利用Office Excel 2010二分类变量数据转换方法对每个证型对应的中药处方进行频数统计，得出相应处方排名前10的高频药物。利用IBM SPSS Modeler 18.0对中医证型数量﹥100的中药处方进行Apriori关联规则分析。运用SPSS25.0对中医证型数量﹥100的中药处方中的前20味高频药物进行系统聚类，得到聚类分析树状图。该研究共纳入患者451例，其中男290例，女161例；年龄17～89岁；其中41～50岁年龄段患者最多，共145例，占32.15%，见表1。见表2。在451例IBS-D患者中，病程为6个月～42年。其中病程为6个月～1年的患者最多，共235例，占比52.11%。患者的主要临床症状包括泄泻（451次，100%）、腹痛（248次，54.99%）、食欲不振（126次，27.94%）、倦怠乏力（126次，27.94%）、腹胀（114次，25.28%）、夜寐不安（76次，16.85%）、矢气（49次，10.86%）、口干（47次，10.42%）、嗳气（44次，9.76%）、口苦（43次，9.53%）。主要舌象包括舌淡红（195次，43.24%）、舌红（91次，20.18%）、舌淡红+齿痕舌（89次，19.73%）等，主要舌苔为薄白苔（255次，56.54%）、黄腻苔（85次，18.85%）等，见表3。主要脉象为弦细脉（129次，28.6%）、滑数脉（123次，27.27%）、弦脉（40次，8.87%），见表4。见表5。在451例IBS-D患者中，最常见的3种证型为肝郁脾虚证、脾胃湿热证、脾虚湿困证。见表6。该研究共提取病位证素808次，分别是脾、肝、胃、肾、大肠。见表7。该研究共提取病性证候要素819次，分别是气虚、湿、气郁、热、阳虚。中药处方中排名前10位的高频药物，见表8。对肝郁脾虚证和脾胃湿热证所对应的中药处方进行Apriori关联规则，结果见表9、10。对肝郁脾虚证、脾胃湿热证对应的处方中频次排名前10的高频药物进行系统聚类分析，结果见图1、2。根据聚类分析树状图提取药组，肝郁脾虚证对应的高频药物提取出5个药组：C1：大腹皮、厚朴；C2：白芍、柴胡、枳壳；C3：白术、茯苓、陈皮、太子参；C4：延胡索。脾胃湿热证对应的高频药物提取出3个药组：C1：白术、茯苓、薏苡仁、黄连、陈皮；C2：栀子、厚朴、大腹皮、浙贝母；C3：太子参。 
该研究结果表明31～50岁年龄段的IBS-D患者最多，占51.44%，最常见的10个症状为泄泻、腹痛、食欲不振、倦怠乏力、腹胀、夜寐不安、矢气、口干、嗳气、口苦，频次排名前3位的中医证型分别为肝郁脾虚证、脾胃湿热证、脾虚湿困证，主要的病位证候要素为肝、脾、胃，主要的病性证候要素为气虚、气郁、湿阻，由此可知饮食因素和情志因素在IBS-D的发病中具有重要的作用。《素问·太阴阳明论篇》谓：“食饮不节，起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则满闭塞，下为飧泻，久为肠澼。”脾主运化，胃为水谷之海，若饮食不节，起居不时，以致脾胃受损，运化失司，水反为湿，谷反为滞，中焦斡旋失司，清气下陷，而致泄泻，浊气在上，而致腹满、嗳气等不适。湿为阴邪，易伤脾阳，日久及肾，最终导致脾肾阳虚，出现完谷不化、畏寒、四肢冷及舌淡红，脉沉、细、弱等征象。脾肾阳虚，继现阳气不足，气机不利，经脉气血凝滞，脏腑失于濡养，而导致腹部疼痛[7]。水寒土湿，不能生长木气，命门火衰亦可导致肝寒而肝气失于升发，肝失条达，木郁克土，而导致腹痛、泄泻等不适。《湿热病篇》指出：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”重庆地区气候湿热，加之饮食辛辣，因而易在脾虚湿阻的基础上酿生湿热，湿热相合，如油入面，胶结难解，故病情缠绵，常见大便稀溏臭秽、肛门灼热、舌红、苔黄厚腻、脉滑数等证候。热扰心神而伴随出现夜寐不安。《丹溪心法·六郁》指出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”六郁为病，以气郁为先，气郁可进一步导致气滞、湿阻、热生，出现虚实夹杂之象。腹泻型肠易激综合征作为一种心身疾病，患者往往伴随焦虑、抑郁的表现。肝主疏泄，调畅情志（相当于现代的“心”），脾主运化（相当于现代的“身”），肝失疏泄，脾失健运，土虚木乘，肝脾同病，因而往往心身共病。“肠道菌群-胆汁酸互作”失衡可能是“土虚木乘”病机的现代生物学机制之一[8]。在治疗方面，则应注重结合脏腑辨证与气血津液辨证，综合应用“调肝理脾、运脾化湿、祛湿清热、温补三阴”等治法，随证治之。 肝郁脾虚证作为占比最高的证型，得到相应的处方172个，使用频次最高的10味中药为柴胡、白芍、白术、茯苓、陈皮、太子参、大腹皮、厚朴、枳壳和延胡索。通过系统聚类可得到4个药组：C1：大腹皮、厚朴，C2：白芍、柴胡、枳壳，C3：白术、茯苓、陈皮、太子参，C4：延胡索。柴胡为少阳经、厥阴经行经之药，可疏肝解郁、宣畅气血，白芍入肝脾血分，可泻肝敛阴、缓急止痛，二者相合，补肝体而助肝用。枳壳泄肺、走大肠，力缓而宽肠胃，与柴胡、白芍配伍，肝升肺降，一气周流。太子参补脾益肺，白术补脾燥湿，利小便而止泻，茯苓益脾助阳，淡渗利窍除湿。陈皮可助太子参、茯苓、白术补脾，亦可理气燥湿，宣通五脏。厚朴与陈皮同用而除湿满，大腹皮下气行水，延胡索疏肝行气止痛。气郁甚者，可加用佛手疏肝理气、和胃止痛。纳差者，可加山楂开胃消食。久泻者，可加石榴皮涩肠止泻。气郁得疏，脾虚得补，气顺湿除，则泄泻可止。由关联规则结果可知，茯苓-白术、白术-白芍、白术-柴胡是治疗该证的关键药对，临床上常用麸炒白术、炒茯苓，炒制后可增强二者健脾之功，同时白术燥湿止泻，茯苓淡渗利湿，二者相须为用，可强化健脾止泻之效。白术-白芍药对为痛泻要方中的君臣配伍，白术健脾燥湿而扶脾虚，白芍酸敛泻肝缓急止痛而抑肝。柴胡升散条达，疏畅肝气，白术健脾补虚燥湿，二者相使为用，共奏疏肝理脾之效。现代研究表明白术具有调节胃肠道运动、调节肠道微生态、修复胃肠道黏膜损伤的药理作用[9]；柴胡主要有抗抑郁、抗炎、免疫调节、保肝护肝等药理作用[10]。；白芍具有抗抑郁、保肝等药理作用[11]。
治疗脾虚湿困之泄泻，需注重苦温燥湿与淡渗利湿相结合。治疗脾虚湿困证的10个高频药物为太子参、白术、甘草、茯苓、陈皮、防风、木香、薏苡仁、葛根、白扁豆。太子参与白术二者益气健脾，陈皮燥湿，理气健脾，茯苓、薏苡仁利水渗湿，健脾止泻，白扁豆健脾化湿，木香为三焦气分之药，可升降诸气，调理气机而助祛湿，甘草调和诸药，佐用小剂量风药防风、葛根可发挥升阳除湿之功，增强祛湿止泻之效。“风药”理论，创于张元素，发扬于李东垣，风药升散疏达，可遂肝脾升发之性。《素问·五运行大论篇》指出：“湿伤肉，风胜湿。”因“风药”属木，木能克土，而土之主气为湿，故风可胜湿[12]。临证之时，对于脾虚久泄者，佐加小剂量风药可提高疗效。由于重庆地区气候湿热，加之饮食习惯的影响，脾胃湿热证的患者亦占比较高。《湿热病篇》指出：“湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”。临床上多见脾胃同病，可根据气虚、湿、热的偏盛程度进行加减。治疗时当注重健脾祛湿清热，气津同调。太子参、白术、茯苓、薏苡仁、陈皮、栀子、黄连、厚朴、大腹皮、浙贝母是治疗脾胃湿热证的高频药物，在健脾祛湿的基础上加用了苦寒燥湿泻火之黄连，清热化痰之浙贝母，清泻三焦火热之栀子，同时应用了理气燥湿之陈皮、下气行水之大腹皮，宽中下气之厚朴。该药组注重健脾祛湿、清热燥湿，同时注重调理气机，配伍了陈皮、大腹皮、厚朴等理气之品，气行则津行，如此可绝生湿、生痰、化热之源。临证之时，可根据湿、热偏盛进行加减，湿偏甚者，可加行水泻热之防己、利湿行水之泽泻；中气实而热偏盛者，可选用泻中焦实火之黄芩、清热解毒之败酱草。同时可根据气滞程度选用理气药，气滞甚者，可以枳实替代枳壳，或二者同用，可酌情选用延胡索理气止痛。由关联规则可知，茯苓和大腹皮、茯苓和浙贝母、厚朴和栀子是支持度最高的3个药对。茯苓甘温益脾、淡渗除湿，配伍下气行水之大腹皮，可增强祛湿之功；配伍苦泻心火、辛散肺郁之浙贝母，可导湿热从小便出、理肺气而泻大肠。厚朴辛温散湿满而厚肠胃，配伍苦寒泻三焦郁火之栀子，则共奏下气祛湿清热之功。《景岳全书·泄泻》指出：“盖肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛……即令人洞泄不止也”。水寒土湿，亦可导致肝寒失于升发，肝气失于条达，因此脾肾阳虚日久可见阴寒证。针对脾肾阳虚证，当用温补法，干姜、肉桂、吴茱萸、附片、肉豆蔻、小茴香、乌药、炙甘草、细辛、党参是温补脾肾的10个高频药物。干姜温中散寒，为温煦中焦之主药，守而不走；附片大热纯阳，可中温脾阳，下温肾阳，亦可助益气健脾之党参以复散失之元阳，走而不守；肉桂辛甘大热，补命门相火之不足，专入肾经为守药；小茴香温阳散寒、理气止痛，乌药辛温香窜，可温肾散寒，肉豆蔻理脾暖胃，下气调中，涩肠止泻，吴茱萸辛苦而热，主入肝而温肝助阳、散寒止泻，细辛散寒温经，炙甘草调和诸药。临床用药时，温补三阴，走守相合，相辅相成，可使温阳之力持久，提高疗效。[1] Drossman DA.罗马Ⅳ：功能性胃肠病肠-脑互动异常（第2卷）[M].方秀才，侯晓华，译.北京：科学出版社，2016:1-1 305.[2] 张声生，魏玮，杨俭勤.肠易激综合征中医诊疗专家共识意见（2017）[J].中医杂志，2017,58(18):1 614-1 620.[3] 国家市场监督管理总局，中国国家标准化管理委员会.中医临床诊疗术语第2部分：证候GB/T16751.2-2021[S].北京：中国标准出版社，2021:107-120.[4] 中华人民共和国药典委员会.中华人民共和国药典·一部[S].北京：中国医药科技出版社，2020:1-1 902.[5] 钟赣生.中药学[M].第4版.北京：中国中医药出版社，2016:1-485.[6] 朱文锋.证素辨证学[M].北京：人民卫生出版社，2008:1-319.[7] 田锋亮，杜丽琼，陈缪存.基于扶阳理论从温补三阴论治腹泻型肠易激综合征[J].中国中医急症，2022,31(3):535-537.[8] 牟敬康，冯文雅，鱼涛.基于“肠道菌群-胆汁酸互作”论腹泻型肠易激综合征“土虚木郁”病机的生物学内涵[J].中医药导报，2023,29(3):182-186.[9] 王晶，张世洋，盛永成，等.白术治疗胃肠道疾病药理作用研究进展[J].中华中医药学刊，2018,36(12):2 854-2 858.[10] 李力恒，陈丽萍，胡晓阳，等.柴胡的化学成分及药理作用研究进展[J].中医药学报，2023,51(2):109-112.[11] 张燕丽，田园，付起凤，等.白芍的化学成分和药理作用研究进展[J].中医药学报，2021,49(2):104-109.[12] 刘钟阳，姜婧，张钰欣，等.易水学派医家李杲“风药”理论的渊源、含义及功用探析[J].环球中医药，2022,15(11):2 150-2 153.
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