 今天都喜欢经方，认为六经钤百病，认为所有病都可以通过辨六经、辨八纲进行治疗；认为用张仲景的三百来张经方就能治愈天底下所有内伤外感病，这是共同的愿望和梦想，但这绝不可能。每一个医生都会有几个漂亮的病例，但是报道的往往是有效的病例，没效的、误治的几乎不报道。曾接诊一发热、口苦患儿，病发于暑湿季节，某国医大师遍用麻黄汤、小柴胡汤、麻杏石甘汤、升降散、桂枝汤、香薷饮、三仁汤等经典名方无效，整个诊疗过程都没有撩起孩子衣服看看，孩子全身红斑，实际上是一个噬血细胞综合征，犀角地黄汤一剂退热，继而用清营汤进退治疗月余，痊愈出院。这绝不是一个辨六经就能完全治愈的，这并不是经方不管用，而是我们很多人学的经方有问题。 今天我们来学习探讨一下经方运用过程中一些似是而非的理论，我觉得这是经方运用的误区   太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。 桂枝汤方 桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘） 上五味，㕮咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升，服已，须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身挚挚微似有汗者益佳。不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法，又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服，若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷粘滑肉面五辛酒酪臭恶等物。 桂枝汤既然治疗表虚，为什么“一服汗出病差，停后服，不必尽剂”？今以“汗出”论桂枝汤表虚，但《伤寒论》中尚有葛根芩连汤的“喘而汗出”、麻杏石甘汤的“汗出而喘”、五苓散的“汗出而渴”、大陷胸汤的“头微汗出”、柴胡桂枝干姜汤的“但头汗出”、十枣汤的“漐漐汗出”、附子泻心汤的“恶寒汗出”、甘草附子汤的“汗出短气”、白虎汤的“自汗出”、大承气汤的“手足漐漐汗出”、茵陈蒿汤的“但头汗出”、少阴病的“呕而汗出”，这些都有汗出，都是表虚么？能有汗就桂枝汤，无汗就麻黄汤么？能说“汗出”就是表虚么？请问那个表虚的病人本来就出汗，还去通过发汗治疗表虚？ 首先，如果表虚，一定会出汗，这是对的；但是表虚的人感冒之后就用桂枝汤这是不对的。所谓表虚，其人腠理疏松，比如肥胖之人容易出汗。要明白汗出的道理，要熟读《灵枢·营卫生会篇》：“黄帝曰：人有热，饮食下胃，其气未定，汗则出，或出于面，或出于背，或出于身半，其不循卫气之道而出何也？岐伯曰：此外伤于风，内开腠理，毛蒸理泄，卫气走之，固不得循其道，此气慓悍滑疾，见开而出，故不得从其道，故命曰漏泄。”卫气昼行于阳，夜行于阴，津液“不循卫气之道而出”则为自汗，津液不循卫气之道是因为外伤于风，腠理开而阳浮，其气彪悍滑疾，见着打开的毛窍则奔走而出，同时把营气也带了出来；营气在血脉中为营气，“汗出溱溱是谓津”，在肌肤腠理为津液，出于肌肤腠理则为汗液；这就是桂枝汤的病理生理，桂枝汤的汗出是因为外伤于风，若是表虚那便是内伤杂病，用玉屏风散；《伤寒论》讲的是外感病，开篇第一方的桂枝汤就是内伤病，张仲景疯了？所以桂枝表虚显然是不对的。若桂枝汤真是治表虚，方后注能是“一服汗出病差，停后服，不必尽剂”么？一剂就能治表虚？发汗能治表虚？桂枝在于发汗而散风邪，风邪散则腠理实，没有风阳的扰动则卫阳不浮，卫阳不浮则营阴不外泄，营阴不外泄则不会“阴弱”，没有“阳浮而阴弱”则汗出自止；并非桂枝把表虚治好了，而是风阳之邪走了，门关上了。所以桂枝汤是透邪方而不是补虚方。麻黄汤和桂枝汤均发汗透邪，但麻黄汤用麻黄、桂枝，桂枝汤但用桂枝，所以麻黄汤发汗之力更强。自汗出有可能是水饮、内热等，表虚只是其中一种可能性，所以自汗不是表虚的辩证要点，至少不是唯一的辩证要点。所以临床运用桂枝汤和麻黄汤要注意鉴别风与寒，鉴别腠理开与腠理闭。桂枝汤见“啬啬恶寒”，《素问·风论》曰：“风者，善行而数变，腠理开则洒然寒，闭则热而闷。”症见“鼻鸣”，因于卫气“见开而出”，除了毛窍之外，鼻咽亦为孔窍，风阳携卫气穿行而过则鸣，如风过空窍而鸣响，状若拉风箱。又见“干呕”，卫气出于中焦胃中，风阳牵引卫气有上逆之势，但病未达太阴阳明，故而今年干呕而未吐。学《伤寒论》不是背方证，而是训练中医思维，学习张仲景在麻黄、桂枝、石膏、附子之间权衡。   所有麻黄汤的条文，除了第55条外，没有一条说麻黄汤是治伤寒的。第35条：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”这里治的是太阳病，伤寒当恶寒，本条为“恶风”；有人以“无汗”因于寒性收引，那所有的无汗都是寒么？如果无汗就是伤寒，第28条“发热，无汗”为什么不用麻黄汤而用桂枝去桂加茯苓白术汤？第236条“阳明病……身无汗，剂颈而还”用茵陈蒿汤，能说是寒么？所以“无汗”不一定就是寒。本条的头、身、腰、骨节等的疼痛，实际上是在叙述太阳膀胱经脉的循行部位的症状，《灵枢·经脉》曰：“膀胱足太阳之脉……从巅入络脑，还出别下项，循肩髆内，挟脊抵腰中。”这就引出第二个问题：麻黄汤是狭义伤寒么？如果是，为什么第35条是“太阳病”开头？为什么第52条是“脉浮而数”？所以，以怕冷辨伤寒、以无汗辨伤寒、以汗出辨中风不靠谱。 麻黄汤为何“恶风”？读《伤寒论》要前后读，左右读，上下读，后三条，第36条为太阳阳明合病，第37条为少阳半在内之胸满胁痛，第38条为表寒里热大青龙，冠太阳中风，明言恶风不可服。可想过，白虎汤真是热么？白虎处西方，西方属燥；青龙居东方，属风；如果白虎为热，朱雀为何？大青龙汤治“太阳中风，脉浮紧”，风阳郁闭于内，故而烦躁；麻黄汤的“恶风”，风在外，大青龙汤的“恶风”，风阳入里；如果没有36条的与阳明合病就不会胸满，如果没有37条的半在内就没有胁痛，所以从胸满到胁痛，从阳明到少阳，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，太阳病虽然已经蕴含了“恶寒”的含义，但第35条不日中风、不曰伤寒，混括虚实阴阳，病位在表，伤寒全文无一字强调麻黄汤仅治伤寒，如后文第51条、52条、55条，脉浮者、病在表，脉浮而数者（欲化热），脉浮紧致衄（伤营）俱可用麻黄汤即昭其义。即在表、化热、伤营均可用麻黄汤；只要病位在表，腠理致密，55条“伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之”，脉浮紧凑理致密，须发汗，不发汗则邪气会入营血，导致衄血；52条“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”，数是从风阳的郁遏而来，风如果不郁遏就不会出现喘，腠理郁闭，邪气出不去就会郁而化热，麻黄汤化热可以用；51条“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”，只要病在表，且凑里不疏松，没有自汗就可以发汗。外感风邪不一定都会打开腠理，伤了皮毛也会生病，卫阳也会奋起抗邪，此时发汗透邪即可；张仲景从来没有说麻黄汤只治伤寒。麻黄汤的头痛发热恶风无汗，与桂枝汤的头痛发热汗出恶风，强调的是腠理之开闭（第13条与35条）。外闭无汗，肺气冲逆，不仅向上、亦可向外，后文郁而胸满，化热烦躁，暗示寒邪闭遏气机、化热之机转。关键在于理解《素问·风论》中：“风者善行而数变，腠理开则洒然寒，闭则热而闷”的论述。太阳中风桂枝证之所以啬啬恶寒，是因为“腠理开则洒然寒”；太阳病麻黄证之所以恶风是因为“腠理闭则热而闷”，风伤卫，寒遏制卫而不能抵挡风，所以恶风。简而言之，伤于风邪，若腠理开则用桂枝汤，若腠理未开则麻黄汤。 所以麻黄汤可以是风邪侵袭腠理致密之壮人，阳浮阴不弱；亦可是寒邪侵袭常人，内热闷但病在表故不恶热，外寒侵但热闷故不恶寒而恶风。也有寒邪侵袭开腠理之方证，如大青龙汤；风邪开腠理，继而寒邪闭之，风阳遏郁在里，好比患者先伤于风，腠理开，但是这个过程中有受了寒，寒邪郁闭腠理，风阳因此郁遏在里。 怕风就一定是表邪么？怕风的机理是什么？若说卫虚则怕风，麻黄汤怕风但卫不虚；若说表证怕风，白虎加人参汤不是表证。 “恶风”，第2条“太阳病，发热汗出，恶风脉缓者，名为中风”与第12条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”、第99条“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”是风性开泄；第14条“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”是腠理疏松；第20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”与第38条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也”、第98条“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕”是卫虚；第31条“太阳病，项背强几几，无汗恶风（者），葛根汤主之”与第35条“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”、第168条“伤寒，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”、175条“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”是卫遏；“风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之”、“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药”、“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之”为风伤卫，水、湿遏卫。 总结而言，恶风包括卫伤、卫虚、卫遏。卫伤，专指风伤卫，太阳中风、桂枝汤、桂枝加葛根汤、第99条小柴胡汤皆伤卫；卫虚，或因于过汗，或因于伤寒后血弱气尽，或因于太阴脾虚，或因于少阴病，脉弱而卫阳不足，比如桂枝加附子汤、小柴胡汤、柴胡不中与、大青龙不可服；卫遏，卫为阳，营为阴，卫阳可被寒、湿、水、热困遏；内热郁结，壮火食气，也可以耗伤卫阳；因于寒有葛根汤、麻黄汤，因于风湿有甘草附子汤，因于风水有防己黄芪汤，因于热有白虎加人参汤。恶风，在《伤寒论》中有这14种情况，并非一个表证可概括；但总归与卫气相关。 一般认为，邪正交争越充分，热势越高，越持续。今认为潮热为发热如潮，有涨有退，为何阳明热盛会是发热如潮？ 第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。” 第96条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。” 第201条“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。” 桂枝汤的“翕翕发热”，翕翕指发热轻浅，象羽毛覆盖下的温暖一样。阳明病的“潮热”，潮，台湾《异体字字典》（第6版）说：“像潮水般汹涌起伏的形势。”《伤寒论》中所说的潮热指的是热势像潮水般汹涌；日哺潮热指的是午后壮热。第96条小柴胡汤的“往来寒热”，往，《说文解字》谓“往，之也，出也”，是到的意思；来，《尔雅》谓“来，至也，天所来也”；所以第96条，寒也好，风也好，来到人体，那叫从外而来；血弱气尽，腠理开，邪气一入，又往里走了，这叫来；里热随着正气蒸腾往表走，这叫往；所以第97条言：“邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时”，很多人就是被“休作有时”蒙蔽了，就认为一会儿发热，一会儿不热；实际上要理解“休作有时”，首先要理解《素问·风论》所说的：“风气藏于皮肤之间,内不得通,外不得泄。风者,善行而数变,腠理开则洒然寒,闭则热而闷。其寒也则衰食饮,其热也则消肌肉,故使人怢栗而不能食,名曰寒热。”就是说，风气往里进不去，往外出不来，在皮肤肌腠之间游走，善行而数变，腠理一打开就洒然寒，开则汗出，卫气伤，不能温分肉则寒，腠理一关闭就热而闷，比如大青龙汤；“其寒也则衰食饮,其热也则消肌肉”，就是说风气在肌肉之间，就会令人饮食欠佳；注意体会原文是“往来寒热”而不是“寒热往来”，寒热在表的时候就会恶寒发热，在里就会衰食饮；“往来寒热，休作有时”是指恶寒发热的时候里证不明显，里证明显的时候恶寒发热不明显；其寒热是在表里之间，“与正气相搏，结于胁下”，在皮肤之间和胁下。风气寒气在皮肤的时候就会恶寒发热，结于胁下的时候就会胸胁苦满、默默不欲饮食。 所以，太阳病的热型是持续发热，热势不高；少阳病的热型是恶寒发热和里证交替；阳明病的热型是壮热如潮。而所谓的发热如疟是一会儿发热恶寒，一会儿没有发热恶寒。所以有没有半在内才是辨别小柴胡汤的关键，比如胆囊炎一会儿腹痛，一会儿发烧，寒热在表里之间往来。  脉浮，或者脉浮数能确定是表证或者风热么？ 第52条：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。” 第57条：“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。” 《金匮要略腹满寒疝宿食病脉证治》篇：“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。” 第72条：“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。” 第257条：“病人无表里证，发热七八日，脉虽浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，今热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，属抵当汤。” 麻黄汤的脉浮数是病在表，郁而化热，桂枝配麻黄；桂枝汤的脉浮数是病在表，欲成虚，桂枝配芍药；厚朴七物汤是里热而有表邪，桂枝配大黄；五苓散是有里饮、误治，桂枝配茯苓；抵挡汤是浮为在里之热、数为在里之瘀血，用大黄配桃仁。所以麻黄的数是化热，桂枝汤的数是成虚，五苓散的数是里饮津伤，厚朴七物汤的数是里热，抵挡汤的数是瘀血。 所以不能以浮脉定病位在表；五苓散的脉浮不能说是表邪未尽，五苓散的浮是水饮；因此浮脉不完全主表。 注：本文根据庞博教授讲课内容整理。 |
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