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周仲瑛教授病机辨证十三条(9)

2013-10-21  学中医书馆

九、郁病多杂(气病多郁)

周老在长期临床实践中发现,在患者所诉症状繁杂多端,疑似难辨,甚至无从下手之际,当注意着重从郁进行治疗。从临床上看,这类疾病常与精神、心理因素密切相关,病人往往似寒非寒,似热非热,似虚非虚,似实非实,患者往往自觉痛苦很多,表里上下、周身内外似乎无处不病,症状繁杂多变,有多系统表现,但西医大多查无实质性病变,或虽疑为实质性病变,而又不能确切定性、定位,明确诊断。临床上常以心身疾病、功能性疾病及亚健康状态者为主,初期多“无形”可辨,但部分患者失治误治、年深日久可发展为形质性损害。

郁有气、血、痰、火、湿、食六郁之分,但以气郁为基础。“气血冲和,百病不生。一有怫郁,诸病生焉。”(《丹溪心法·六郁》)。气无形而血有质,周老认为目前业界同仁对“有形”的瘀血倾心研究者多,对“无形”的气留心重视者少。殊不知中医理论的核心是“气”,中医很重视人体的“气机”、“气化”功能。张景岳有“行医不识气,治病从何据?”之说,甚至认为:“凡有余之病,由气之实;不足之病,因气之虚。如风寒、积滞、痰饮、瘀血之属,气不行则邪不除,此气之实也;虚劳、遗漏、亡阳、失血之属,气不固则元不复,此气之虚也。虽曰泻火,实所以降气也;虽曰补阴,实所以生气也。气聚则生,气散则死”。可见,气在疾病发生发展过程中起着极为重要的作用。因此,周老提出“六郁”之中是以气郁为基础。气机一旦郁滞,则血、痰、火、湿、食诸郁易生,甚至夹杂交错为患。

气郁的病位以肝为主。因五脏之中惟肝性喜条达,不受抑遏,肝病最易延及他脏,故有“肝为五脏之贼”之说。肝气一郁,即乘脾土,则腹痛腹胀,甚则腹泻;或克犯于胃,气逆呕吐,两胁痛胀;化火上冲于心,则心烦悸动;反侮于肺,则呛咳不已;下夺于肾,则耳鸣视糊。另外,气机郁滞,气不布津,则液聚为痰。痰随气上下,无处不到,既可内及脏腑,亦可外流骨节经络,又可表现出不同的脏腑经络见症,从而使疑似症状百出,复杂难辨。故中医临床上又有“诸病多自肝来”之说。以其易犯脾胃中土,刚性难驯;乘风火之威,上犯巅顶;挟风痰而流窜周身,无处不到。故周老提出疑难杂症在疑似难辨之际,应着重从肝气郁结入手,注意其化火、生风及挟痰、挟瘀的情况,从而可以在疑难杂症辨治中起到执简驭繁的作用。特别是对女性患者,更应如此。

对郁证的治疗,当以疏肝理气解郁为大法。选方方面,周老主张肝脾不和者主以四逆散,肝郁脾虚者调以逍遥散,肝郁气滞者选用柴胡疏肝散,六郁杂陈者施以越鞠丸,肝气郁结者投以五磨饮子。至于气郁化火则主以丹栀逍遥散,化风则主以羚羊钩藤汤、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤,挟痰者主以半夏厚朴汤、半夏白术天麻汤,挟瘀者主以血府逐瘀汤。

用药方面,周老认为柴胡、芍药疏肝解郁,升阳敛阴,调和表里,肝郁不畅,表里不和者可用;香附、苏梗气血双调,理气解郁,恶心呕吐,脘腹胀满者可选;白蔲、砂仁辛散温通,芳香化浊,湿浊内蕴,脾胃气滞寒凝者可投;瓜蒌、枳实破气消积,宽胸散结,润燥通便,胃脘痞满,大便不畅者可调;木香、槟榔行气止痛,消积导滞,胃肠积滞,脘腹胀痛者可解。至于青皮疏肝,香附散郁,枳壳利膈,木香舒脾,厚朴散满,沉香降逆,旋覆花下痰降气,柴胡解郁升清,川芎、苏叶能散郁气从汗而解;槟榔、大腹皮能使浊气下行而去后重;莱菔子、苏子、杏仁下气润燥,肺气滞于大肠者堪投,皆可随证灵活化裁。

在应用疏肝理气解郁之剂时,周老还特别提醒应注意慎防伤阴。一则因本病气郁极易化火而伤阴,二则因理气之品多偏辛香燥热,易耗伤阴血,尤其对久病兼有阴血不足之体,更当慎重,最好选用药性平和之花类理气药,如玫瑰花、绿萼梅、白残花、代代花、佛手花、厚朴花等。与此同时,周老还强调应注意肝体阴而用阳,有时疏肝解郁疗效不好,反而要注意加用敛肝、柔肝之品,如白芍、乌梅、木瓜、枸杞子等。另外,对气郁的治疗,还当注意气血互调,在行气解郁的同时,周老还常参入川芎、赤芍、丹参等活血之品,血行畅则气机达,气血调则郁滞消,从而更有利于病情的恢复,此又为周老善治气郁之一招。

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