至宝丹我们接着开始讲至宝丹，因为前面的安宫牛黄丸，紫雪讨论了，凉开三宝，第三宝是至宝丹。 至宝丹，首先它的名称，原来就叫至宝，就跟紫雪一样，就紫雪，这个至宝。过去在《灵苑方》这都叫至宝。“丹”是以后加上去的。但是叫惯了，现在都叫至宝丹了。 它所主治的证候，痰热内闭心包证。这就是强调的是“痰热”，不是邪热。邪热结合痰了。所以痰浊、秽浊比较突出，这个方就拿临床来讲，用于像流脑，乙脑这个方面，用得是比较多的。用再中风的神昏，用它开窍，用得也相对比较多的。用在中风这方面，要比前面所说的安宫牛黄丸用的机率高，也涉及到痰浊问题，它的豁痰力量较突出。所以在主治证候方面，神昏谵语，身热烦躁，这里一般都用身热。过去五版以前，教材曾经提到过，身热，神昏不语，不语就说是你蒙蔽程度更深了。过去我曾经提到过，这种昏迷，神昏来讲，有实有虚。实证多病邪，或者是偏寒证的秽浊，寒邪秽浊这些痰浊蒙蔽，或者热证，邪热蒙闭，痰热蒙闭，都是蒙闭心窍。夹痰的往往蒙闭程度较深，因为心属于虚灵万应，虚灵万应最怕秽浊，所以昏迷的程度，往往跟痰浊兼夹程度成正比的。至于这里痰盛气粗，反映了痰重，也就是说，呼吸气粗，可以兼夹有痰气互结的声音。同时小儿惊獗属于痰热内闭证。从至宝丹主治，除了这种热闭神昏这个阶段，小儿高热惊厥属痰热内闭之外，中风，它属于痰热类型的，也可以使用。 功用化浊开窍，清热解毒 方解
君药还是麝香、牛黄、犀角，体现清热开窍相结合，牛黄还有凉血清热解毒之外，还能化热痰。安息香、冰片配麝香，芳香开窍开窍力量较大。芳香类的，有化浊作用。全方从清热力量来讲，也没有用三石，没有用前面我们说石膏、寒水石、滑石，也没有用黄连、黄芩、栀子一类的（安宫牛黄丸的内容），所以清热解毒力量，比前面两个方小。但是化浊开窍力量，要比前两方强。所以化浊开窍放在第一位。琥珀玳瑁来能入血分，兼有化瘀作用。 至宝丹的特点，清热解毒力量肯定比前两方小，豁痰开窍力量强。针对的神志昏迷，程度较深。夹痰以后神昏的程度较深的。 配伍特点化浊开窍，清热解毒之中兼能通络散瘀，镇心安神。化浊开窍为主，清热解毒为辅。 三宝的把握，主要是它们每个方主证方面的主治证候的特点。从治法角度上，反应这个方功效方面一个侧重点。三宝的比较，安宫牛黄丸清热解毒力量最强，它其中除了清热凉血解毒，还用了像黄连、黄芩这一类的。增加清热解毒的一个力量。紫血丹，清热力量也较强，但它的清热有两个特点，一个是它能够清气分热，清热保护津液的一类药。以三石为代表。所以它能用于气分、营血分的热都高，反应出来又气分热还在，高热情况，伤津、口渴、烦躁。同时紫雪丹强调的还有高热伤津以后动风。热盛动风，惊厥抽搐。功效是清热开窍，熄风止痉相结合。至宝丹的特点，清热解毒力量要比前两方差，它突出在它的化浊开窍。有的说化浊，豁痰的力量较强。适应病证，在临床上，夹有痰热，秽浊这种特点，导致昏迷程度较深。这类病人像乙脑、流脑，发生过程当中，面色如垢，比较脏的样子，夹秽浊。昏迷来的快，程度又深。 运用辨证要点神昏谵噢，身热烦躁，痰盛气短，舌绛苔黄，脉滑数。 随证加减本方清热力弱，可以清宫汤送服。热邪痰浊并重，(增加清热开窍)可用菖蒲郁金汤送服；若瘀热交阻心包，可用犀地清络饮煎汤送服。如脉弱，有内闭外脱之势，人餐煎汤送服。 痰盛气粗来反应兼夹痰浊程度较重，临床少有昏迷程度较深的特点，体温升高并不是太高，所以叫身热烦躁，不是高热烦躁。如果说身热较甚，有就是说热的特点较突出，可以结合清宫汤。如果兼瘀，从舌像，瘀斑瘀点，昏迷程度深，身上可以有初期的发斑，还可以和犀地清络饮结合。高热神昏到一定时候，正气亏虚，容易内闭外脱，其中特别以脉象的虚弱为标志了，可用人参汤。这是凉开法的共同点。共同的随证加减使用方法。 附方：菖蒲郁金汤，犀地清络饮。本科生，这两个方不属于教学大纲要求范围， 使用注意由于至宝丹芳香辛燥之品较多，有耗阴劫液之弊，故神昏谵语由阳盛阴虚所致者忌用。孕妇忌用。 这三个方，还有一个很重要的运用问题，安宫牛黄丸是一种针对高热神昏，可以说一个基础方，首选方。它的特点是以高烧神昏，开窍一般都首选它，有突出的动风，那用紫雪丹，紫雪丹更适合小儿。历来小儿用得多一些。 过去这三个药都有成药，现在很多地方买不到了。当然现代研究，也在像现代剂型靠拢。比如安宫牛黄丸，现代有醒脑静，70年代醒脑静，到后来的清开灵一类，都类似这种结构。把里面一些药简化了。醒脑静大家还是公认70年代研究出来以后，包括《中国药典》都确定它的疗效不错。但是人们有个看法，真正传统安宫牛黄丸清热开窍力量，比现代剂型来得大。现代作的剂型，有甚么特点？好用。它有肌肉注射的，静脉注射的，比如说醒脑静，使用方便。但是发现使用时，在神昏的早期，神昏不深，效果比较好。高烧、高热到神昏早期，昏迷程度不深，用在像流脑、乙脑、肝昏迷这类，一直用的还是不少的。现在包括清开灵，用得较多的是什么？感染性疾病，高烧的阶段退烧，那是把握比较好的。如果用在神昏开窍，要早，因为它对于神昏一段时间以后，从现代研究，影响到脑子了，脑细胞的问题了，对本身脑细胞，干细胞，这类的一个作用，这功能恢复不明显。也就第一个是退烧，早期早期发现涉及到心神，就该早用。早用的同时，他神昏程度不深，现代一般看法是这样的。 我们在临床使用当中，这三个方都用过，特别七八十年代用得多，那时候很多地方买得到，安宫牛黄丸是作为一个常规，当时我们在医院工作，自己都配过，外面有时买不到。加工，当时加工量不少，遇到高热、高烧，有昏迷趋向，神志似醒非醒，这时候赶快用，它退烧而且醒神，这个作用是肯定的。安宫牛黄丸成为大家的首选。有的时候也不是细去分它痰浊多少，紫雪小孩用，特别对小儿高热，退烧很好。有很多不一定他动风，不一定他神昏，吃少量紫雪，对清热，保护心神，是很好的。成为小儿高热常用。至宝丹适应面更宽一点。从实践当中看，开窍醒神作用是比前两个方好。我们防治脑炎，曾经到处找了用这个方，至宝丹很难找，好不容易找到一批，这一批年数多了，里头有些坏，一个个检查，好的使用，小孩子昏迷了，用胃管，因为那种情况下，西医药醒神的方法不多，而且往往治疗后，他昏迷的时间长短，和他最后的后遗症，影响很大。所以及早的使用，好的能够用了这个以后，一天左右，开始就能中西结合了。开始能够神志有反应。这类例子，八十年代，用于脑炎这类，是比较用得多，那时候治疗甚至乙脑，秋季，夏秋时候。现在这类方法，有时候有中医特色。 去年我们在台湾长庚医院儿科病房，也广泛使用安宫牛黄丸。因为当时只找到安宫牛黄丸，台湾有自己药厂配的。至宝丹找不到，我说用至宝丹更好，那个脑炎，当时发现，几乎一进来以后，高热，以后神昏，神昏很快，昏迷程度也较深，我们去是八月份，这类病例就很多，西医来说，你惊厥，抽搐，开始神昏，用镇静剂。镇静剂一用，神昏更厉害了。有就是说，开始还有一些反应，说胡话，最后就是像植物人，什么反应都没有。那镇静剂，还是近几年出现最先进，最效果好的。我当时就跟他们讨论，我说你这年纪，你是对这类治疗，是完全怕他烦躁、怕他惊厥，用镇静剂来控制。我这是要开窍，要叫他醒。一用那个药以后，就要叫他，会加重昏迷程度。但是一般来说，这些小孩，家长会要求中医师，没有办法才找他，所以一般到达，最早病人是昏迷两个月。在大陆很少是这样。小儿昏迷两个月才找你。所以我们去看时，我们已经有老师在那里，他们皆首先看了。看了大概半个月左右，这时都用支持，也要结合豁痰开窍，清热袪湿，因为这种湿温的特点很明显。后来我们接着看，以后反而是单用中药，因为他有个过程，昏迷，看看有点醒，用了开窍方有点醒了，他又会要抽搐了，那要用中药来熄风镇惊，而不是现代的镇静剂。一用镇静剂，他又昏迷。他有热明显，配一下羚角钩藤汤这类的，还可以镇惊。如果虚，可以配人参，或者参附汤。像涤痰汤这类也配的。用安宫牛黄丸，后来用至宝丹更好，到处找至宝丹。其中有个小孩子，到了一定时间，抽搐控制了，还是神昏，西医认为只能到这个程度，后面后遗症像植物人一样，要到安养院这些去了。当时我觉得不要轻易用镇静剂，用中医的开窍，你西医的支持方法就挺好。我们以开窍的方法为主，开窍熄风，治疗两个月，用中药方法，他有时醒了，后来又昏迷了，由于老在用镇静剂，后来干脆就出院，在安养院里面，当然也结合一些理疗、按摩，结合吃中药，因为他们常跟一些中医，他们很感兴趣，对这个观察，专门派了有中医主治医师，定期去看，每星期去两次，方案还是用我们考虑原来的安宫牛黄丸，能找到就用至宝丹，最后他们找到至宝丹，打电话来。我们回来了以后一个多月，那小孩醒了。用的中医的开窍药，和熄风，反而醒了，也不抽搐。而且起来能够稍微一些活动，有一些反应。所以他们觉得不是这一个病例问题，这是中医的这一个开窍方法，，和西医方法对比的话，运用时好像很兴奋。所以这一类开窍方法，和现代医学的镇静方法，中间产生治疗上一种矛盾。就像我前面所说的，像痰热、痰浊这类病变，产生精神疾患，涉及到心神方面的，中西在治法的角度上，是不一样的。这中间的矛盾，治疗方法的结合运用，将来还是一个很重要的科研课题。 凉开三个方都是很好，都有针对性。主要把它临床上针对的证候，体现的治法，能区分开来。 第二节 温开简单讲，温通开窍。 适用证候中风、中寒、气郁、痰厥等属于寒邪痰浊内闭之证。 常用治法及药物芳香开窍（为主）：苏合香、安息香、冰片、麝香。 行气有助于止痛，行气药很多本身有芳香特点。所以又有助于开窍。这两类要是组成温开方剂的。 代表方苏合香丸。 苏合香丸 录自《外台秘要》又叫乞力伽丸。乞力伽指白朮。主要是用白朮，过去提出来作为名字，在开窍同时，要扶助以正气的意思。 主证分析寒邪秽浊，闭阻机窍证。（包括主要一个心窍了） 心窍闭组就可以不省人事。牙关紧闭也是反应机窍闭阻。
胸痺证或者是急性发作，平常就阳气不足，有痰浊，感寒之后，寒性收引凝滞，加重不通，造成疼痛。偏寒的气机阻滞，痰浊凝滞，甚至于兼有瘀血，这是苏合香丸证。 从主治病证的病来讲，它是不同的病。苏合香丸用于的病种可以很多，涉及到很多。它不仅仅是窍闭神昏，我们刚才说，心胸、脘腹，阴寒造成的剧烈疼痛，也是苏合香丸的主治范围。它阴寒内盛反应出苔白、脉迟。 功用芳香开窍(为主），行气止痛。 全方偏温，又有温通特点。芳香开窍主要针对它神昏。行气止痛主要针对它阴寒凝滞而造成的，从胸到脘腹的疼痛。 方解
苏合香丸开窍力量非常强，从君药部分，苏合香麝香安息香冰片，联合起来，使整个开窍剂，开窍力量最强的。再加上方里有十个香，那非常香了。这十个香，首先有助于芳香开窍。第二个，这十个香，都能行气。行气有助于止痛。这方里的香，绝大多数是温性的。温性能够袪寒，能够温通。苏合香丸从结构上看，芳香开窍，行气止痛。这两个特点，这个方体现得很突出，用药很集中。其它如温通用的水牛角，它带有清心，清心有助于开窍，因为它本身有芳香，在方里配一点，不影响全方的温通作用，有一种寒热并用，但不至于辛温太过。硃砂安神，开窍同时结合安神。白朮治本，寒痰、寒湿、秽浊，芳香温通的同时，通过健脾来除湿。湿浊、秽浊都和脾的运化有关。在这方里是次要的。诃子酸收，所以温开温通为主，兼有收涩。佐药里这几味药运用，实际上都是不使这方温通，温散太过。 配伍特点集诸芳香药于一方，既长于辟秽开窍，又可行气温中止痛，散收兼顾，补敛并施。 也就是说，可以用于窍闭神昏，也可用于其他内科杂病。比起前面凉开三方，它的使用范围更宽。 运用辨证要点突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，苔白脉迟。 这类不管是中寒、中气、中恶，出现的不同原因，不同的病证，有这共同的使用基本依据。往往有一些面色青紫，特别是我们现在所说秽浊之气中毒，像煤气、天然气的中毒，都适合。 使用注意孕妇慎用，脱证禁用。（温开法治疗的是痺症，脱证不能使用）这芳香温通力量很强，孕妇慎用。 这里要说明苏合香丸曾经也是一个科研的重点。它用来治疗阴寒凝、气滞、痰阻、痰气互结，引气心前区胸痛。最早有个冠心苏合香丸，也使把苏合香丸中间的一些部分，用药浓缩了，冠心苏合香丸在北京地区，六十年代科研作了很多，那时候冠心苏合香丸基本上这个方确定下来。后来又产生冠心二号方。仍然是在苏合香丸基础上，浓缩这几味药。临床上针对冠心病，心绞痛。偏于这种寒痰、痰气互结。主治发作的心绞痛。效果还是比较确定的。 开窍剂我们就讨论到这里。开窍剂学习的重点，是要比较凉开和温开两类大法。不同治法针对的证候特点。临床适用的一些病证的特点。在凉开三宝(又叫温病三宝）里，在清热开窍总治法基础上，就是说，共同特点是高热烦躁，神昏谵噢，窍闭神昏，基础上，证候表现各自不同，以及相应治法和方剂功效的不同，进行比较。所以温开、凉开的比较，往往是安宫牛黄丸和苏合香丸的比较。凉开三宝彼此的比较，这两个方面是开窍剂学习和复习的重点。具体药味的组成，这四个方都不要求记忆的，因为都是用的成药。大纲安排，这四个方都是二类方。以掌握和比较它的功用主治为重点。开窍剂就讨论到这里。 |
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