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包括全面的中医对原发性青光眼的病因病机认识,中医辨证分型治疗原发性青光眼,中医治疗原发性青光眼的疗效标准、分型治疗、专方治疗、老中医经验等,中药治疗原发性青光眼的用药规律等。 青光眼，是一种由于眼内压升高而引起视乳头凹陷，视野缺损，最后可导致失明的严重眼病。临床上分原发性、继发性和先天性三类，以前者常见，为本节讨论之重点。据我国部分地区统计，发病率为0.89％～2.6％之间，致盲率达19.62％。原发性青光眼的发病，解剖因素是基本原因，但情绪不稳、过劳、用眼时间过度等均为诱发因素。西医多采用手术和缩瞳药物治疗，但迄今为止尚不能使已遭器质性损害的视神经和视功能再度恢复。
青光眼属中医学之“五风”内障，包括青风内障、绿风内障、黄风内障Ⅲ乌风内障及黑风内障，以前二者多见。早在唐代王焘的《外台秘要》中，即有绿翳青盲的叙述，并认为系“眼内肝管缺，眼孔不通所致也”。至宋代《太平圣惠方》，具体记载了青、绿、乌、黑风内障的治疗方药。约成书于宋元时代的我国著名的眼科专著《秘传眼科龙木论》，首次提出了五风变内障之名，并分别就病因病机、临床症候、治疗方药（包括针刺）均加以详论，特别是肝风为本说，对后世产生了重要的影响。至明清时期，医家们对本病的认识更趋深人。明代傅仁宇在《审视瑶函》中指出本病病因：“阴虚血少之人，及竭劳心思、忧郁忿恚、用心太过者，每有此症。”对症候描述颇为细致，如青风内障：“瞳神内有气急昏朦，如青山笼淡烟也，然目视尚见，但比平时光华则昏矇日进。”在治疗上，均强调早治，“急宜治之，免变绿色，变绿色则病甚而光没矣”（《证治准绳·七窍门》）。如丧失时机，“若神耗散尽，总为不治之症”（《秘传眼科七十二全》）。古人在本病用药上也作了探究，早在金元时代《东垣十书》中于瞳子散大症指出，火主散溢，致瞳神散大，茺蔚子辛散，辛主火，故不宜用；青葙子助火，亦不宜用。明代的《证治准绳》也有类似记载。总之，古代医家所积累的丰富的实践经验，至今仍有重要的借鉴价值。 现代中医治疗本病，首篇临床文献见于1956年，系以针灸治疗单纯性青光眼的个案报告，而应用中医药的资料则晚至60年代中期。值得注意的是，在已开始大样本观察的基础上，对原发性青光眼进行中医分型的探讨和治疗。自70年代中期起，有关报道迅速增多，内容涉及亦广，除辨证论治，重视中西医结合治疗外，还试用传统的针拨术治疗恶性青光眼。近年来，辨证分型渐趋统一，强调从肝论治，专方治疗受到重视。在治疗范围上，还进一步扩大到抗青光眼术后并发症的中医药辨治。在药物方面，发掘了槟榔碱和丁公藤碱制剂等，成为有前途的局部用药药物。针灸治疗，除体针外，还配合耳针，或应用冷冻针灸等，不仅有较好的效果，而且无药物的副作用。目前中医针灸治疗本病的总有效率在75％～80％之间。这些年还开展了实验研究，包括对四子（牛蒡子、车前子、女贞子、青葙子）降眼压的药理研究，对丁公藤大样本临床研究等，以及通过青光眼患者眼血流图的变化，探索针刺治疗机理等。 本病病因，古今医家认识比较一致。多因悲郁暴怒等情志内伤所诱发，而劳倦，特别劳瞻竭视亦是重要原因之一，此外，尚与外感风寒之邪有关。其病机有以下几个方面： 风热上扰 素有痰热，外感风邪，风为陌邪，善行于上，引动痰热，致风、痰、热相结，循肝经上攻于目而发为本病。 肝邪气逆 多因情志不舒，愤郁不伸，意志不遂，以致肝气郁结，气机失调，升降不利，致目内气机阻滞，玄府闭塞，神水积留为患。 肝肾阴虚 常系劳瞻竭视，耗伤精阴，致肝肾阴亏，水不涵木，阴不济阳，阳失所制，阳亢火动，虚火上炎，为患于目。 气虚血瘀 劳力过度，脾胃受伤，中气不足，气机不畅，推动乏力，血瘀不通，血水并蓄，神水受伤而发病。 肝邪脾虚 情志内伤，抑郁伤肝，思虑伤脾，脾胃虚寒，肝气上逆，伤及神水，发为五风内障。 青光眼分型颇杂，少则三型，多则十型，近年已渐趋统一，并已体现从肝论治的特点。 1.肝经风热 头痛，眼珠胀痛，白睛混赤，抱轮红赤尤甚，黑睛混浊，瞳神散大，伴恶心呕吐，面红口苦，恶寒发热。舌苔薄白或黄，脉弦数或弦硬。 2.肝郁气逆 头痛，眼珠胀痛，视物模糊，或视灯火有红绿圈，抱轮红赤，瞳神散大，眼珠胀硬，烦躁易怒，胸胁胀闷，嗳气呃逆，恶心呕吐。舌苔薄白或微黄，脉弦。 3.肝肾阴虚 瞳神气色混蒙或散大，白干涩昏花，由苦咽干，耳鸣耳聋，牙齿松动，失眠多梦，遗精腰酸，五心烦热，颧红盗汗。舌红少苔，脉细数。 4.气虚血瘀 视物昏蒙，瞳神气色浊而不清，目睛干涩，体倦乏力，心悸气短，食欲不振，面色咣白或萎黄。舌质淡暗或有瘀斑，舌苔薄白或少苔，脉弱或细涩。 5.肝邪脾虚 瞳神散大，头目疼痛，干呕吐涎，呕恶不纳，神疲乏力，四肢不温。舌淡苔薄或无苔，脉沉细而迟。 目前国内尚无统一标准，据各地报道，拟订如下： 临床痊愈：视力达1.0或提高5行以上，眼压正常，其他症状消失。 显效：视力提高3行以上，眼压下降10毫米汞柱或以上，其他症状消失。 有效：视力提高1～3行，或从光感、手动提高到0.04以上，眼压下降5毫米汞柱或以上，症状改善。 无效：视力、眼压治疗后未见明显变化或未达到有效标准，症状未见改善。 （1）肝经风热 治法：搜风清热，利湿化痰。 处方：羚羊角0.3～1克（如无，以山羊角15克代替），玄参15克，知母10克，龙胆草10克，荆芥10克，防风10克，僵蚕6克，白菊花10克，细辛3克，川芎5克，半夏10克，茯苓20克，车前子20克。 加减：眼压极高加大黄、玄明粉；呕吐甚加竹茹、半夏；昏蒙甚加石决明、牛膝。 用法：羚羊角可用5～10剂的总剂量一起煎煮，分次兑服。余药水煎，每日服2次。 常用成方：绿风羚羊饮、羚羊钩藤汤、将军定痛丸、龙胆泻肝汤等。 （2）肝郁气逆 治法：疏肝解郁，降逆理气。 处方：香附10克，青皮10克，荆芥10克，防风10克，川芎5克，栀子10克，柴胡10克，车前子10克，当归10克，白芍10克，丹皮10克，夏枯草10克，甘草5克。 加减：头痛甚加白芷、珍珠母；失眠多梦加酸枣仨、夜交藤；瞳神散大明显加五味子、青葙子。 用法：每日1剂，水煎，分2次服。 常用成方：丹栀逍遥散等。 （3）肝肾阴虚 治法：滋阴潜阳，补益肝肾。 处方：生地、熟地各30克，石决明20克，知母、柴胡、麦冬、白芍、黄柏、黄芩、当归、山萸肉、茯苓、丹皮各10克，川芎、甘草各5克。 加减：纳差加鸡内金；盗汗加龙骨；便秘加麻仁。 用法：每日1剂，水煎，分2次服。 常用成方：知柏地黄丸、地黄汤等。 （4）气虚血瘀 治法：补气活血，化瘀通窍。 处方：黄芪20克，当归、川芎、赤芍、地龙、茯苓、山茱萸、五味子各15克，桂枝、楮实子、车前草各12克，甘草8克。 加减：纳差加谷芽、麦芽；腹泻加白术、陈皮；瘀重加丹参、泽兰。 用法：每日1剂，水煎，分2次服。 常用成方：加味通窍活血汤等。 （5）肝邪脾虚 治法：温肝降逆，健脾散寒。 处方：吴茱萸6克，党参10克，制半夏10克，陈皮10克，茯苓20克，枳壳10克，生姜3克，大枣5枚，白蜜100克（冲）。 加减：胁痛加柴胡、枳壳。 用法：每日1剂，水煎，分2次服。 常用成方：吴茱萸汤加味等。 疗效：以上述分型共治疗349例，计530只眼，结果临床痊愈166只眼，显效145只眼，有效178只眼，无效41只眼，总有效率为92.2％。 （1）绿风安丸 组成：芦荟50克，丁香50克，黑丑50克，磁石100克。 用法：将上药共研细末，混匀，装人空心胶囊内。根据病情，每日早晚各服3～5粒（重2～4克），饭后1小时服用。 疗效：以本方治疗原发性青光眼37例，计71只眼，显效41只眼，有效17只眼，无效13例，总有效率为81.7％。其中开角型有效率为86.6％，闭角型为80.9％。 （2）泻肝解郁汤 组成：茺蔚子9克，车前子9克，夏枯草30克，芦根30克，防风9克，黄芩9克，香附9克，甘草3克，桔梗9克。 加减：头痛头晕加石决明、钩藤、牛膝；行抗青光眼术后眼压不降酌加当归、川芎、丹参、桃仁、红花；大便干燥加番泻叶。 用法：每日1剂，水煎，分2次服。 疗效：共治疗29例，计51只眼，包括开角型青光眼、闭角型青光眼及其他青光眼患者，用上方治疗均有一定效果，且发现以开角型青光眼疗效较佳。 （3）复方五苓散 组成：泽泻15克，茯苓、猪苓各18克，白术12克，桂枝10克，木通、车前子、桑白皮、大腹皮各15克，龙胆草12克。 用法：每日1剂，水煎，分2次服，一般以4剂为一疗程。 疗效：以上方共治疗5例，计8只眼，结果全部获临床痊愈。其中3例，随访半年至1年未见复发。 （4）青光眼方 组成：全当归10克，白芍12克，柴胡6克，茯苓12克，白术6克，薄荷（后人）6克，丹皮10克，栀子（炒）8克，车前子（包）10克， 炒枣仁（打）12克，枸杞12克，香附10克，珍珠母（先下）30克。 加减：据不同症候选加红花6克，菊花10克，山药10克，远志6克，黄芩8克，胆草6克，夏枯草10克，陈皮6克。 用法：开始治疗时以主方水煎服。待病情稳定后，可将主方加减部分的药物，按比例为末，炼蜜为丸，每丸10克，每日服用此丸。服丸过程中如出现眼压控制不理想时，可改用煎剂，同时配合用西药缩瞳剂（匹罗卡品），缩瞳剂浓度及滴眼次数，随症情好转递 减乃至停用。西药完全减掉之后，仍须服中药3个月至半年左右。 疗效：以本方共治疗13例患者，显效8例，有效5例，总有效率为100％。 韦文贵医案 袁××，女，25岁。门诊号：69118。1964年2月26日初诊。主诉右眼胀痛两年半。患者于两年半前因眼胀痛经诊断为青光眼，曾作抗青光眼手术，术后眼压尚稳定。近半年来眼压又有波动，伴虹视、头痛、眼胀、恶心，疲劳后加重，视野亦有改变。左眼亦有类似症状。经某医院检查，确诊为慢性单纯性青光眼。近来时有偏头痛，性情急躁，大便干结，月经量多，约40天1次。查：左右眼视力分别为0.3和1.0。右眼压7.5／3＝35.76毫米汞柱，左眼压7.5／5＝25.81毫米汞柱。右眼视乳头有病理性凹陷扩大，左眼大致正常。右眼鼻侧视野缩小25～30度，颞侧在60度。脉弦细，舌稍红，苔薄带黄。诊断为双眼青风内障，予青光眼三方。 处方：石决明24克，白蒺藜10克，决明子15克，防风6克，羌活6克，蝉蜕6克，密蒙花6克，白术10克，白芷6克，细辛3克，生地20克。14剂。石斛夜光丸，每日1丸。 3月23日二诊：药后眼胀头痛减轻，虹视已基本消失，昨夜看电影后又出现虹视。二天来食欲不佳，夜寐不安。脉细弦，舌苔薄。查：右眼压5.5／3.5＝22.38毫米汞柱，左眼5.5／4.5＝18.86毫米汞柱。 原方加炒谷芽25克，车前子10克（包煎）。石斛夜光丸，每日1丸，并配合滴缩瞳眼药水。 6月5日三诊：服上药50剂后，自感眼胀已减，虹视偶尔出现，有时头沉，胃纳进步。脉弦细，舌质略红。以青光眼三方加减。 处方：生地22克，白术6克，白芷6克，防风6克，白蒺藜10克，蝉衣3克，密蒙花10克，羌独活各5克，决明子12克，生石决明25克（先煎），细辛3克，黄芩6克，车前子12克（包煎），杜仲10克，丹皮12克。隔日1剂，另予明目地黄丸早晚各1丸，和汤药交替服。 7月17日（四诊）：上药服20剂后，视力增进，眼压亦降，头痛、眼胀已消，虹视亦消失。缩瞳眼药水已停用，纳可，二便调畅。脉细，舌稍红，苔薄。查：右、左眼矫正视力分别为1.0和1.2，双眼眼压为5.5／5＝17.30毫米汞柱，已正常，遂停药。 按：本例证属肝肾阴虚，外风夹内风上扰空窍。系韦老所创制之青光眼三方之适应证。本方以石决明、白蒺藜、决明子平肝、清肝而明目，据韦老经验，三药有降眼压作用，为本方之主药；防风、羌活、白芷、细辛祛风邪而止痛；密蒙花、蝉蜕疏风清热，兼有退翳明目之功；另用生地滋阴明目，白术健脾扶正，加之配合石斛夜光丸和明目地黄丸补益肝肾之阴，故获显著效果。 鉴于青光眼临床分型颇多，相对地说，涉及用药面较广。经对15篇报道的用药情况进行统计分析，发现仍有一定规律可寻。现列表如下：
（1）针灸 ①体针 取穴：主穴：睛明、行间、还睛。配穴：①颊车、下关，头痛加头维或太阳，眠差加神门或内关，眼压过高加阳白或水泉；②眼、目1、目2、肾、肝、内分泌、皮质下、交感、太阳（均为耳穴）。 还睛穴位置：上臂三角肌下端前沿，臂濡穴前5分处。 操作：一般仅取常用穴，如效不显，酌加配穴。睛明穴用30号毫针，进针0.5～1寸，得气即可，刺激宜轻；行间穴以28号毫针，略向踝部方向进针，以提插加小捻转之法，使针感明显，刺激宜重，运针半分钟后去针；还睛穴以透天凉手法（一进三退），余穴均为平补平泻法。除行间外，均留针30分钟。取针后，在一侧耳穴，用王不留行子贴敷，并嘱患者每日自行按压3次，每次每穴1～2分钟。针刺每日1次，12次为一疗程。耳穴贴敷3日1次，双耳轮换。 疗效：以上法共治疗408例，有效率在54.6％～95.4％之间。 ②冷冻针灸 取穴：主穴：太阳、风池、印堂、鱼腰。配穴：光明、太冲、内关、肾俞。 操作：以常用穴为主，酌加配穴1～2个。采用半导体冷冻针灸仪治疗。第一疗程灸柄温度为上15℃～￣20℃，每次20分钟；第二、三疗程，灸柄温度为－5℃～－10℃，每次30分钟。每日1次；10次为一疗程，共治疗二个疗程，无效者宜改用他法。 疗效：共治疗41例。治前眼压增高者35例，共53只眼，治后双眼均达正常值者12例，单眼达正常值者23例，无效6例，按眼数计算，有效率为88.7％；治前视力下降39例，治后显效14例，有效7例，无效18例，按例数计，其有效率为53.2％。 （2）单方验方 丁公藤碱滴眼液 组成：0.05％丁公藤碱Ⅱ苯甲酸盐滴眼剂。 用法：每次1滴，每日滴眼3～4次。眼压超过40毫米汞柱者，每2小时滴眼1次。 疗效：共观察原发性青光眼患者293例，计442只眼，发现有明显缩瞳、降眼压的效果，且能改善房水流畅系数，无明显副作用。其降压有效率为96.7％，缩瞳有效率为92.6％，药后房水流畅系数较用药前增加29.4％。 （3）气功 功法：以放松功为主。并辨证施功，肝经风热者配保健功、鸣天鼓；肝肾阴虚者配鸣天鼓、擦腰；肝郁脾虚者配叩齿、搅海；肝郁气逆者，配贯气法。 疗效：共观察20例，计36只眼，结果练功2周后，临床痊愈25眼，显效2眼，有效4眼，无效5眼，总有效率为86.1％。 药物治疗：急性闭角性青光眼，应紧急处理，先用缩瞳剂及碳酸酐酶抑制剂或高渗剂迅速降低眼压，眼压下降后据症情选择适当手术。慢性闭角型青光眼可配合使用1％毛果芸香碱液滴眼，但不提倡长期药物治疗。开角型青光眼，年轻患者可用0.1％噻吗心胺滴眼，每日2次；年龄大的早期病人不合并白内障者，可用0.5％～1％毛果芸香碱滴眼。 手术治疗：根据具体病症分别选择周边虹膜切除术或滤过术、小梁切除术等。 |
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