IgA肾病是一个免疫病理学诊断名称，是一组不伴有系统性疾病，肾活检病理检查
在肾小球系膜区有以IgA为主的颗粒样沉积，临床上以血尿为主要表现的肾小球肾炎。
本病1968年由法国学者首先提出，经过30余年来的广泛深入的研究，大部分学者同意
将其作为一个独立的临床一病理综合征。包括我国在内的一些地区IgA肾病是主要的肾
小球疾病之一，也是导致终末期肾功能衰竭的一个最主要的原因。
不同地区和种族本病的发病率有明显的差异。南美约占l0％，欧洲占29％，亚洲
及太平洋地区高达30％～40％，而在美、英、丹麦、瑞典和荷兰等国家IgA肾病不常
见。我国IgA肾病的发病率约占原发性肾小球疾病的26％～34％。这种不同地区发病
率的差异可能与遗传和环境因素有关，也可能与不同地区、不同国家肾病监控对象的不
同有关。美国白种人IgA。肾病的发病率明显高于黑人，亚裔人士的发病率也较高。IgA
肾病可发生在任何年龄，但以16～35岁的患者居多，约占80％，通常男性发病率高于
女性，我国男女之比为3：l。
IgA肾病属于中医学的“尿血”、“尿浊”范畴。
◆病因病机
IgA肾病的常见临床表现为肉眼血尿及镜下血尿，故可以从中医的“尿血”中探求
其病因病机。尿血在《内经》中称为溺血、溲血，如《素问·气厥论》有“胞移热于膀
胱，则癃溺血”，《素问·痿论》有“悲哀太甚则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发为心下
崩，数溲血也”，基本上认为尿血的病机与热有关。故《金匮要略》也指出“热在下焦
者，则尿血”，《伤寒论》也说：“以热在膀胱，必便血也”，“风邪人于少阴则尿血，尺脉
微而芤亦尿血”。《诸病源候论》也认为：“心主于血，与小肠合，若心象有热，结于小
肠，故小便血也”。不论是实证还是虚证，尿血均与热有关。
本病的发生，多在人体御邪能力薄弱时，外感风热之邪，或思虑劳倦过度，损伤脾
胃，致气血失和，湿热内聚，瘀血阻络，血络损伤而成。病延日久，或反复发作，正气
损伤，邪气仍盛。故本病的病理性质总属本虚标实。一般发作期多为风热犯肺或火热炽
盛，或湿热瘀阻，终致络伤血溢，以邪实为主；慢性持续阶段多因脾肾气虚，或气血双
亏，或阴亏阳伤，或因虚致瘀，以致阴络损伤，曲溢于外。故辨证以正虚为主，或虚中
夹实，或虚实错杂。
近年来，根据临床实践和西医肾脏病学的研究进展，我们认为IgA肾病的发病机
制有以下要点。
一、气虚为本，相关肝、脾、肾
虽然IgA肾病的发病机制尚未完全明了，但黏膜免疫功能的异常或缺陷是已经肯
定的。IgA肾病的发病，病情反复(如血尿的再现)，甚至病情的恶化，常与黏膜感染
(如呼吸道或消化道感染)密切相关。此外先天性体质异常，机体产生IgA的功能亢
进，而肝胆系统的功能异常或全身网状内皮系统吞噬功能减弱使肠道内的IgA不能正
常地被清除，促使其进人体循环而在肾脏内沉积，形成肾脏损害。发病机制的这些方
面，都相关于中医理论中气虚证，涉及到肾、肝、脾、肺、心。
肾：中医称肾为先天之本，藏精气，主水液。除职司水液代谢外，还与内分泌遗传
相关。IgA肾病的发病中，有明显的体质特异性。临床表现存在着十分明显的地域性差
别。比如，在华人病例中，肾病综合征的发生率就高得多(约占6％)，而在西方国家
资料中大多在3％左右。澳大利亚及意大利所报告的病例中高血压的发生率似乎特别
高，预后也比较严重。这种地域性的差异是否与种族、地质因素相关已引起了人们的普
遍关注。从1978年开始各地分别对IgA肾病患者HLA的分型问题进行了探讨，总的
趋势是高加索民族的病例以BW35占优势，日本报告以DR4较为常见，我国同样以DR4
占优势。
我国与日本同属东亚地区，有种族上的联系，世界各地华人的IgA肾病在病情表
现上也有相似之处。地域性差异的实质是不同人群(人种)产生IgA的数量不同，组
织内补体活化的途径与免疫球蛋白的状况种类之间存在着密切关系。有作者还发现，肾
脏本身特别是系膜功能的缺陷等均与中医肾的功能密切相关，是肾气不足在微观上的表
现。
肝：研究表明，鼠类肝细胞表面有分泌片及IgA-IC受体，多聚IgA能通过肝细胞
完成从血到胆汁的转移。人类肝细胞也有一定选择性转运聚合IgA的作用。这就是说，
即便由于体质因素产生较多的IgA，只要不超过肝脏的正常转输功能，IgA就不会在体
内形成免疫复合物，也就不会在肾脏沉积。临床上观察到酒精性肝硬化及乙型肝炎肝硬
化患者的IgA肾病发病率高。实验表明，大鼠的肝脏部分切除后，大鼠。肾脏上聚合IgA
(AIgA)的沉积明显高于假手术鼠肾脏上的聚合IgA沉积。提示由于肝脏清除功能受
损，肝脏本身摄取、转运聚合IgA能力下降，血中A-IgA清除减慢，继而A—IgA在肾
脏沉积增加。临床观察发现酒精性肝硬化及乙型肝炎后肝硬化IgA在肾脏沉积的发生
率高，可能是由于酒精和其他有害物质对黏膜长期刺激和炎症作用及肠道黏膜免疫屏障
作用减弱，聚合IgA进入血液循环增加，而肝硬化又使肝本身清除聚合IgA能力下降，
加上酒精及其他有害物质对网状内皮系统及嗜中性粒细胞吞噬功能的封闭和抑制，易致
聚合IgA清除减慢，循环中聚合IgA水平持续增高，最后沉积在肾小球系膜区，这可
能是肝硬化继发IgA肾病发病的原因。肝体阴用阳，肝脏功能下降，是中医肝气不足
的结果。
脾(胃)：脾胃主运化，职司消化吸收，与现代医学的免疫调节功能也有很大的关
系。关于IgA肾病的临床和免疫病理的研究发现，消化道或呼吸道的感染，常是造成
病情反复的关键因素，特别是胃肠黏膜免疫与IgA肾病有更深的联系。归纳研究资料
表明：①IgA肾病的发病、病情反复常与胃肠道或呼吸道感染密切相关；②IgA。肾病患
者血清中常可检测到某些血清型大肠杆菌(寄生在肠道的菌群)和食用抗原(如BSA、
卵蛋白等)的高滴度抗体；③某些肠道疾病可同时合并有IgA肾病，如粥样泻、分泌
性黏蛋白肠病、Crohn病等，这些病人给了试验餐后往往可引起异常CIC的升高；④饮
食中某些蛋白质抗原可能作为IgA肾病的致病原，部分地区人群的高发病率，也可能
与饮食嗜好、饮食抗原相关。上述现象提示：由于胃肠道炎症或其他疾病引起胃肠道黏
膜屏障功能降低，或清除外源性抗原的功能降低，使更多外源性抗原进入血液循环，可
能是导致或诱发IgA肾病的原因之一。更进一步的研究还发现，在伴随IgM肾脏沉积
型的IgA肾病，临床表现和病理变化较之单纯IgA沉积型更重，而其诱因就是肠道感
染因素导致的黏膜免疫异常，它可能是一个始动因素，也可能是导致IgA继发性沉积
的诱因。所以胃肠道黏膜异常更应受到重视。胃肠道黏膜免疫功能的低下，责之于中医
脾胃气虚，饮食不化精微，气失所养，产生它变。
此外，临床发现，肉眼血尿型的IgA肾病与上呼吸道感染、扁桃体炎的关系十分
密切。病人在血尿发作前常有咽部感染史，合并扁桃体肿大较普遍，切除扁桃体往往能
使病情好转，特别是肉眼血尿的发作基本消失。咽为肺之门户，肺气薄弱，风邪易犯，
屡犯屡虚。若肺气旺，风邪不易侵袭，也就能减少IgA肾病的反复。
综上所述，IgA肾病的发病转化，在脏器上，关乎肾、肝、脾、肺。除肾脏不但有
发病学的意义，还是受害的靶器官外，其他脏器表现为功能低下，尤以胃肠道黏膜免疫
功能低下突出。脾胃为中枢之官，脾胃虚弱，气无所生，“百病皆生于气也”。所以，
IgA肾病的发生、发展是以气虚为本的。
二、湿热瘀血是病情变化、发展的主要病理因素
气虚为本，是IgA肾病发生的根本原因、始动因子，但由此造成的湿热瘀血病理
不但在发病过程中起作用，更是形成病情变化、恶化的主要病理因素。可谓因虚致病，
因邪恶化。
我们可以看到，或是风邪上受，热毒蕴结咽喉；或是风热郁阻肺气；或是湿热蕴结
中焦肠腑，转化失司；或是酒肉过度，湿热困阻肝胆，总不外湿热毒邪交结。临床上常
见到反复扁桃体、上呼吸道感染、胃肠道感染或是酒精伤肝、乙肝病毒感染，引发或加
重IgA肾病，符合中医湿热为患的机制。邪之所袭，缘于气虚。邪系外来，或为风热
或为热毒，或本湿热。但气虚生邪，往往归于湿热为多，因或为水湿，可以速除；或为
肝阳，也易潜降；唯湿与热互结，缠绵难去。
在现代医学关于IgA肾病的发病机制认识中，由于黏膜免疫功能异常，造成血中
IgA异常增多，这些增多的IgA与正常血清存在的IgA不同，可能系由黏膜的浆细胞
或分泌组织的淋巴细胞所产生，经血流到达肾小球，并激活补体，共同沉积于系膜区。
实验中还发现IgA—IC并非直接刺激系膜细胞的增殖，而是通过白细胞介素的介导。所
以我们体会到，血中异常增多的IgA，因有别于正常血清，故可被看做是血中的湿热之
邪。不但如此，尽管当初黏膜感染造成黏膜分泌IgA亢进的原因已经消除，但IgA肾
病非但没有缓解，还呈逐步恶化的倾向。这是因为，血清白细胞介素一1(IL一1)等细胞
因子作用的结果，外源性抗原活化B细胞产生lgA抗体增加的同时，也刺激了单核一巨
噬细胞系统产生IL-1，而IL-l又可作用于B细胞使抗体增加。此外，蛋白抗原或微生
物抗原如LPS可经黏膜免疫活化MФ使之分泌IL一l，这样，在体内便形成一个闭式循
环，IL-1在这个循环中起着重要的介导作用。这个过程符合湿热之邪缠绵的特性。
但是，真正造成临床表现的，却是由上述湿热之邪造成的瘀血病理，亦即由炎症反
应形成肾脏局部增殖、硬化等病理破坏所造成。正常结构破坏的程度不同，所形成的临
床表现也不同，说明湿热瘀血之邪的轻重是决定病情严重性的原因。系膜IgA肾病的 ．
组织学变化除必然存在着系膜的病变，包括系膜细胞数量增多，特别是基质增多外，常
合并不同程度的血管及小管间质的病变，如新月体形成，硬化性损害，间质炎细胞浸
润，小管变性、萎缩扩张，小血管病变均可出现。这里我们看到了因湿热致瘀，湿瘀交
阻为患对病情的影响。临床发现，伴随IgM或IgG甚或补体C1q，C4沉积的IgA肾病，
病理上肾小球硬化，间质病变程度重，临床上更多表现为严重肾病综合征，合并高血
压、血尿，肾功能恶化进展快，就是明证。
所以，IgA肾病起病于肾气、脾气、肝气和肺气的虚损，形成了湿热瘀血交阻为患
的病理因素，在病情发展过程中，虚则更虚，湿热瘀血难去，从而不断加重了病情，最
终造成脾肾衰败、湿毒内蕴的肾劳重症。针对上述病理机制，补气益肾、活血清利当是
IgA肾病的治疗大法。
IgA肾病确切的发病机制尚未清楚，多种因素与发病有关。由于肾小球系膜和毛细
血管球有颗粒状IgA和C3沉积，且皮肤也有沉积，并且部分病例可测出循环免疫复合
物，提示IgA肾病由循环免疫复合物、多聚IgA等大分子聚合物介导的肾小球疾病，
亦有原位自体抗原致病的可能。患者免疫紊乱的机制可以是黏膜免疫屏障的减弱，或为
机体对免疫复合物的清除能力减低，亦可为IgA产生的调节紊乱。大分子的IgA—IC形
成，激活补体及凝血纤溶障碍等一系列炎症介质包括细胞因子等造成。肾小球的损害。一
些非免疫因素如血流动力学影响，在IgA肾病的发生发展过程中亦起一定的作用。诸
多的事实还说明遗传因素在IgA肾病的发病中亦占重要位置。
◆临床表现
IgA肾病的临床表现呈现多样性的特点。除有发作性肉眼血尿、镜下血尿及无症状
性蛋白尿等典型表现外，尚可表现为肾病综合征、急性肾炎综合征、急性肾功能衰竭以
及一些其他表现如突发腰痛、腹痛等。
、症状
1．发作性肉眼血尿通常于上呼吸道感染(扁桃体炎等)、急性胃肠炎、骨髓炎、
腹膜炎、带状疱疹等感染后，亦偶于疫苗注射或剧烈运动时出现，往往与上呼吸道感染
间隔的时间很短(24～72小时，偶可更短)后即出现肉眼血尿，故有人称之为“咽炎
同步血尿”。肉眼血尿持续数小时至数天，通常少于3天。尿色发红或棕色，在大量血
尿时罕见血凝块。肉眼血尿发作后，尿红细胞可消失，亦可转为镜下血尿。尿中红细胞
以变形性为主，提示为肾小球性血尿，有时也可为混合性血尿。肉眼血尿有反复发作的
特点。
2．镜下血尿伴或不伴无症状性蛋白尿 常在健康体检时发现，为儿童和青年人
IgA肾病的主要表现。但各地区镜下血尿的发生比例并非一样。如亚太地区以镜下血尿
占多数，达63．5％，肉眼血尿仅占23％。而南美地区二者分别为37．2％和56．2％，肉
眼血尿的比例显著地高。
3．蛋白尿可见不同程度的蛋白尿，但以轻、中度蛋白尿、24小时尿蛋白定量1～
2g为多，少数病人(10％～24％)出现大量蛋白尿甚至肾病综合征。
二、体征
一般无特异性的体征。部分病人可出现腰痛、腹痛。也有部分病人出现水肿、高血
压，甚至突然少尿、肾功能于短时间内急骤恶化。高血压好发于年龄偏大者，成人占
20％，高血压是IgA肾病病情恶化的重要标志，多数伴有肾功能的减退。
三、常见并发症
患者一般无明显并发症，部分患者可有大量蛋白尿、严重高血压和慢性肾功能衰
竭。
◆实验室和其他辅助检查
一、尿常规
尿常规检查可以有不同程度的血尿或蛋白尿。
二、血清免疫学
部分病人血清IgA增高，急性感染后反复检测可以提高阳性率。血清IgA抗体、
IgA免疫复合物和IgG免疫复合物可见增多。少数患者抗“O”滴度升高。补体C3、C4
正常。
三、肾功能
IgA肾病患者可有不同程度的肾功能减退。主要表现为肌酐清除率的减低，血尿素
氮和肌酐的逐渐增高。血β2一微球蛋白增高，常发生在有肾小球硬化者，为预后不良的
指征。
四、肾穿刺活检
IgA肾病光镜下最常见的变化是系膜区由于基质增生和细胞增多而扩大。免疫荧光
检查最具有特征性的表现为在肾小球系膜区有以IgA为主甚或只有IgA，呈融合成块状
或散在颗粒状沉积物，这是IgA肾病诊断的标志。而在电镜呈均一的颗粒状电子致密
沉积物。
◆诊断要点
一、青年男性多见。
二、上呼吸道或肠道感染后较早出现肉眼血尿或镜下血尿伴或不伴无症状性蛋白
尿。
三、IgA肾病确诊需做肾组织免疫荧光检查，典型的表现是系膜区以IgA为主的免
疫复合物呈颗粒样沉积，近半数病例可见到IgA沿毛细血管袢沉积，系膜区常伴有与
IgA相同的C3呈颗粒样沉积，部分患者可伴有IgG或IgM或纤维蛋白在系膜区呈颗粒
样沉积。
◆鉴别诊断
IgA肾病经肾活检诊断不难，但应与以下疾病相鉴别。
一、链球菌感染后急性肾小球肾炎
与IgA肾病一样均易发生在青少年，并在感染后出现血尿、蛋白尿、水肿及高血
压。但IgA肾病患者于感染后间隔很短即出现症状，部分患者血清IgA水平增高。而
急性肾炎多在链球菌感染后2周以上出现急性肾炎综合征的表现，血清C3下降，IgA
水平正常有助鉴别。少数IgA肾病患者临床表现为急性肾炎综合征，与急性肾炎难于
鉴别，应靠肾活检病理检查加以鉴别。
二、薄基底膜肾病
该病主要临床表现为反复血尿，约1／2病例有家族史。临床表现为良性过程。测定
尿中血小板因子4(PF4)浓度可助与IgA肾病鉴别，但明确诊断须依靠肾活检电镜检
查。
三、过敏性紫癜肾炎
患者可以表现为镜下血尿甚至肉眼血尿。肾活检可有与原发性IgA肾病同样的广
泛系膜区IgA沉积。但紫癜性肾炎患者常有典型的皮肤紫癜、腹痛、关节痛表现。紫
癜性肾炎预后与组织学病变有关，且多为自限性疾病；IgA肾病预后与组织学改变常不
一致，呈慢性进展性。
四、其他
慢性酒精性肝病、强直性脊柱炎、银屑病、狼疮性肾炎等患者虽然肾脏免疫病理显
示系膜区有IgA沉积，但各有其临床特点，不难与IgA肾病鉴别。
．◆治 疗
本病总属本虚标实，虚实错杂。故临床辨证时，首当明辨虚实、标本之主次。一般
急性发作阶段尿血一证突出，以邪实为主，须辨风热、火热、湿热、血瘀之偏盛。而慢
性持续阶段尿血不甚或仅见镜下血尿、以正虚为主，当辨气、血、阴、阳之不足，注意
虚中夹实之见证临床亦多见。若伴见尿浊或眩晕、头痛者，病程日久，易见变证，而预
后不良。本病的治疗，当遵循“实则泻之”、“虚则补之”的原则，根据本虚标实的具体
情况，或泻其实，或补其虚，或先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施，而灵活掌握。攻
邪治以宣散风热，清热利湿、泻火解毒或理气化瘀等法；补虚治以补气养血，健脾益肾
养肝等法为要。掌握本病的阶段特点，灵活立法，以达泻实不伤正，补虚不碍邪之功。
一、辨证治疗
(一)急性发作阶段
1．风热扰络
证候特点：发热咽痛，咳嗽，尿赤，血尿，腰酸，舌质淡红，苔薄微黄，脉浮数。
治法：宣肺清热，凉血止血。
代表方剂：银翘散(《温病条辨》)加味。
常用药物：宣散风热可选用金银花、连翘、荆芥、薄荷，清热凉血活血可选用竹
叶、芦茅根、大小蓟、藕节、蒲黄，清热利咽可选用桔梗、甘草、板蓝根、射干等。
基本处方：金银花30g，连翘12g，豆豉lOg，牛蒡子15g，薄荷lOg，荆芥穗9g，
桔梗12g，甘草6g，竹叶l0g，芦根lOg，大小蓟各15g，白茅根30g，藕节lOg，蒲黄
lOg。
加减法：咳甚加杏仁、贝母；咽痛者，加射干、玄参、山豆根之属。
2．下焦湿热
证候特点：尿赤，血尿，尿频不爽，脘闷纳呆，腰酸，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿泻火，凉血止血。
代表方剂：小蓟饮子(《济生方》)加减。
常用药物：清热凉血可选用生地、大小蓟、栀子、丹皮、芦根，清热利湿可选用滑
石、淡竹叶、车前草、泽泻，猪苓等。
基本处方：生地15g，大小蓟各15g，滑石20g，蒲黄lOg，藕节lOg，栀子lOg，
淡竹叶lOg，甘草6g，白茅根20g，茯苓15g。
加减法：若见大便秘结，腹胀者，重用生大黄，并加枳实；湿热伤阴，则去大黄，
加知母、玄参；小便热涩不爽，加萹蓄、瞿麦、车前草；脘闷纳呆者，加薏苡仁、山
药、白术等；若见舌质黯红者加丹参、益母草。
3．心火亢盛
证候特点：尿赤，血尿、心烦失眠，面赤口舌糜烂，夜寐不安，腰酸口苦，舌尖
红，苔薄黄，脉细数。
治法：清心泻火，凉血止血。
代表方剂：导赤散(《小儿药证直诀》)加昧。
常用药物：清心降火可用竹叶、栀子、生地、生甘草梢、通草，凉血止血可选用茜
草、蒲黄、荆芥炭、白茅根。
基本处方：生地20g，竹叶12g，通草l0g，甘草9g，栀子12g，茜草l0g，蒲黄
lOg，荆芥炭lOg。
加减法：若心烦失眠者，加炒杏仁、合欢皮、夜交藤；口舌糜烂加黄芩。
(二)慢性持续阶段 ．
1．阴虚火旺
证候特点：尿色淡红或镜下血尿，腰膝酸软无力，咽喉干痛不适，消瘦颧红，手足
心热，舌黯红，苔薄黄或少苔，脉细数。
治法：滋阴降火，化瘀止血。
代表方剂：知柏地黄汤(《医宗金鉴》)合二至丸(《医方集解》)加减。
常用药物：滋补肾阴可选用生地、熟地、知母、女贞子、旱莲草，清热泻火，凉血
止血可选用黄柏、丹皮、大小蓟、血余炭等。
基本处方：知母12g，黄柏10g，生地15g，山药12g，茯苓20g，泽泻15g，丹皮
12g，女贞子15g，旱莲草15g。
加减法：若手足心热，加鳖甲、地骨皮；咽喉干痛者，加玄参、麦冬、射干；若阴
虚及阳、畏寒，腰膝清冷者，加巴戟天、仙灵脾；腰部刺痛，舌紫黯者，加地龙、川
芎、杜仲、续断。
2．气不摄血
证候特点：神疲乏力，面色无华，镜下血尿不断，劳累后加重，心悸气短，舌质
淡，边有齿痕、苔薄白，脉沉细弱。
治法：补脾摄血。
代表方剂：归脾汤(《济生方》)加减。
常用药物：益气补脾可选用党参、黄芪、白术、茯苓，补血养心可选用当归、龙眼
肉、远志、柏子仁等。
基本处方：党参15g，黄芪30g，白术10g，当归20g，龙眼肉15g，远志12g，木
香6g，生姜5片，大枣6枚。
加减法：可酌加仙鹤草、地榆、蒲黄、紫草、棕榈炭等以加强止血化瘀之功。若气
虚下陷而见少腹坠胀者，可加升麻、柴胡；气虚及阳，脾胃虚寒，畏寒，便溏者，可改
用柏叶汤合理中丸，或上方加炮姜、艾叶、鹿角霜、桂枝等。
3．气滞血瘀
证候特点：病程日久，腰部刺痛，面色黧黑，血尿不断，舌边瘀紫，脉沉涩。
治法：活血祛瘀，化瘀止血。
代表方剂：桃红四物汤加参芪，或用补阳还五汤加减。
常用药物：活血化瘀可选用桃仁、红花、当归、赤芍，养血活血可选用川芎、香
附、白芍、熟地，破血通络可选用地龙、三棱、莪术等。
基本处方：桃仁10g，红花10g，当归20g，白芍20g，川芎15g，熟地黄lOg，党
参20g，黄芪30～50g。
加减法：血尿不断者，加蒲黄、艾叶炭、大小蓟之属；瘀血明显者，加赤芍、地龙
或三棱、莪术。
二、其他治疗
中成药
1．知柏地黄丸每次9g，日2次早晚空腹温开水送服。本方滋阴降火，补中有泻。
用于尿血之属肝肾阴虚者。
2．无比山药丸每次l丸，日2次口服，本方补益肾气、固涩止血。用于肾阳虚，
肾不固涩者。
3．归脾丸每次9g，日2次口服，本方益气健脾，养血安神。用于血尿持续出现，
日久不消者。
摘自《专科专病中医临床诊治丛书-泌尿科专病中医临床诊治》杨霓芝 黄春林 主编
中医治疗IgA肾病〈2〉
(2009-02-25 18:26:17)
三、西医治疗
IgA肾病是一组综合征，目前无特异性的治疗方法。随着对IgA肾病发病机制的认
识，IgA肾病的治疗方案包括以下4个方面。
(一)防止抗原刺激
对反复肉眼血尿发作且与上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎有明确相关者，可考虑
作扁桃体切除术。在上呼吸道感染发作时应及时应用强有力的抗生素，在一些lgA
肾病患者可以减少其发作。此外，避免抗原性食物的摄入也是减少抗原刺激的方法之
一。
(二)调整异常的免疫反应
糖皮质激素、免疫抑制剂主要用于大量蛋白尿和肾病综合征的患者。如肾小球仅为
微小病变，则激素疗效良好，如有高血压、氮质血症和(或)病理损害较重者，病情会
很快恶化，激素治疗效果常不好。大多数学者认为：本病激素的适应证，应仅限于病理
损害较轻之肾病综合征或肾功能恶化较快者(血肌酐在1年内增加1倍)。激素的用药
原则应遵循“首量宜足，撤减宜慢，维持宜长”的原则，对激素疗效不好时可加用免疫
抑制剂，可能会提高疗效，常用制剂为环磷酰胺。环孢霉素A虽可以使尿蛋白暂时减
少，但停药后又增加，且可造成肝及肾功能损害、高血压及高尿酸血症等副作用，故应
慎用。
(三)肾小球损伤的调节
对有高血压的患者，应积极控制血压，以减免血流动力学及血管损伤加重原有的肾
脏病变。有人认为IgA肾病患者比其他型肾小球肾炎患者尿中血小板因子4(PF4)浓
度明显升高，增强了血小板的活性，使血小板聚集并增加肾小球内血栓的形成，致肾小
球内压力升高，造成高滤过促进肾小球硬化。潘生丁、华法林、阿司匹林可改善肾小球
硬化的发展和延缓终末期肾功能衰竭的发生。
(四)循环IgA免疫复合物的清除
血浆置换疗法对恶性进展性IgA肾病清除IgA免疫复合物有明显疗效，但停止治
疗后肾功能仍会继续恶化。
四、名医、专家经验方
1．滋肾化瘀清利汤治阴虚湿热(时振声)
组成：女贞子15g，旱莲草15g，生侧柏15g，马鞭草20g，石韦15g，白花舌蛇草
20g，益母草30g，白茅根30g。
主治：用于治疗IgA肾病血尿属阴虚湿热者。
方解：本方以女贞子、旱莲草滋肾清利止血为主药，配侧柏、石韦、白花蛇舌草、
白茅根加强清利凉血止血的作用，用益母草清利之中有活血之效，使止血而无留瘀之
弊。诸药合方具有滋肾化瘀清利的作用。
加减：肝肾阴虚、肝阳上亢者，加僵蚕、钩藤、天麻、菊花、枸杞子等；心肾阴虚
者，加太子参、麦冬、五味子等；肺肾阴虚者，去白花舌蛇草，加天门冬、麦冬、五味
子等；气虚明显者，加党参、黄芪等；风热者，加银花、菊花或改用银蒲玄麦甘桔汤加
淡竹叶、薄荷等；瘀血重者，加泽兰、桃仁、红花、丹参等；湿热者，加滑石、萆薢、
石韦等；水湿停留者，加防己、车前子、怀牛膝等；痰热者，加瓜蒌皮、桑白皮等；热
毒者，去女贞子，加金银花、蒲公英、紫花地丁等；血尿重者，加马鞭草、生侧柏、大
小蓟等。[刘宏伟．滋肾化瘀清利汤治疗IgA肾病的临床研究．中国医药学报，1993，
8(2)：155]
2．荠菜仙鹤茅芝汤治IgA肾病(邹燕勤)
组成：荠菜花30g，仙鹤草30g，白茅根30g，灵芝30g。
主治：用于治疗IgA肾病血尿。
方解：方中荠菜花、仙鹤草清热凉血止血，白茅根“主劳伤虚赢，补中益气，除瘀血、血
闭寒热，利小便。”(《本草经》)有无血尿均可用之，用量一般为30～60g。灵芝“滋养强
壮”，“保神，益精气，坚筋骨，好颜色。”(《本草经》)此药性昧平和，虚证实证均可选
用，用量为20～40g。 [邹燕勤，章永红．IgA。肾病的中医治疗．中西医结合杂志，
1992(4)：235]
◆医案精选
一、时振声医案——外感风热，迫血妄行证
王某，男，42岁。1993年10月7日诊。
患者述l周前因感冒发热出现肉眼血尿，某医院予青霉素、止血敏等无效，遂来门
诊求治。刻诊：患者仍有肉眼血尿，自觉咽痛，口干喜冷饮，且腰部不适，无尿频、尿
痛、尿急等尿路刺激征，大便干，2～3日一行，小便如洗肉水样，舌红苔薄黄，脉细
数。尿检：PRO±，BLD4+，WBCl5～20／HP，RBC满视野。
[辨证]外感风热，迫血妄行。
[治法]疏风散热，佐养阴凉血。
[方药] 自拟银蒲玄麦甘桔汤加味。金银花、蒲公英各30g，玄参15g，麦冬12g，
甘草6g，桔梗10g，大小蓟各15g，白茅根15g。
服药2剂后肉眼血尿即消失，咽痛好转，服药至2周后尿检示：PRO(一)、BLD
(一)WBC(一)、RBCl～3／HP。原方继服2周后尿检未见异常。再以原方去大小蓟，
继服2周以巩固疗效。随访至今未复发。
按：本例患者因为外感风热后出现肉眼血尿，时老谨守病机：“伏其所主，先其所
因”，以疏风散热，养阴凉血，清上而治下，使肉眼血尿迅速消失，镜下血尿亦很快恢
复正常。[倪青．时振声治疗血尿型隐匿性肾炎的经验．辽宁中医杂志，1996(2)：521
二、赵绍琴医案——肝经郁热，络脉瘀阻证
张某，男，30岁。1993年2月4日诊。
患者自1988年患急性肾炎，经住院治疗2个月痊愈出院。出院后两周发现尿赤、
腰痛，又去医院检查：PRO++，BLD+++，RBCl0～15／HP，住院治疗1月余，效
果不明显，经肾穿刺确诊为IgA肾病(系膜增殖型)。以后尿常规化验时好时坏，有时
出现肉眼血尿，曾多次住院治疗均未治愈，故来求治。刻诊：心烦梦多，腰痛，尿赤，
舌红苔白，脉弦滑且数，尿检：PRO++、BLD++、RBC5～7／HP。
[辨证]肝经郁热，深入血分，络脉瘀阻。
[治法]清泻肝经郁热，凉血通络止血。
[方药]柴胡6g，黄芩6g，川楝子6g，荆芥炭10g，防风6g，生地榆10g，丹参
10g，炒槐花10g，茜草10g，白茅根、芦根各10g，小蓟10g，大黄10g。
服药1剂，睡眠转安，尿赤见轻，尿蛋白±，尿潜血+，尿红细胞消失。又服前方
7剂，尿蛋白转阴，唯腰痛，尿潜血±。改为活血通络，凉血育阴方法，药用：荆芥炭
10g，防风6g，赤芍10g，丹参10g，茜草10g，生地榆10g，丝瓜络10g，桑枝10g，
旱莲草10g，女贞子10g，小蓟10g，藕节10g，茅、芦根各20g，大黄lg。服药20剂，
腰痛消失，尿化验未见异常，无其他不适。又观察治疗3个月，未再反复。
按：血尿是以小便中混有血液为其临床特征。在《内经》中又称为溲血、溺血。但
辨证治疗时必须与血淋相鉴别，其主要是区别疼痛的有无，如小便出血时滴沥涩痛或疼
痛难忍，为血淋，多属膀胱湿热；如小便出血时多无疼痛症状为溺血(或尿血)，多属
血分郁热。此病案症见心烦梦多，尿赤，舌红，脉弦滑且数等，全是肝胆郁热深入血分
之象。因此取柴胡、黄芩、川楝子等清泻肝经郁热；生地榆、炒槐花、丹参、茜草凉血
活血清热；茅根、小蓟凉血止血；荆芥炭、防风既能疏调气机，又能止血；大黄凉血活
血，推陈致新。初诊服7剂，症状即显著减轻，又服7剂，尿蛋白转阴，惟见腰痛，尿
潜血±，改用凉血育阴法，仅服药20剂，诸症皆去，化验检查亦未见异常。又以此方
加减服药3个月以巩固疗效，并未再反复。(彭建中．赵绍琴临证验案精选．北京：学
苑出版社．1996．197)
三、周友财医案——心火亢盛，热移膀胱证
沈某，女性，14岁，学生。
患者于1994年5月起“扁桃体炎”反复发作，1994年10月12日又作咽痛伴发
热。查体：T38。C，扁桃体Ⅱ度肿大，充血伴渗出。经用抗生素治疗后症状消失。第3
天发现尿色呈棕色混浊，尿检：PRO 0．3g／L，RBC++，住肾内科，经肾穿刺确诊为
IgA。肾病。给予青霉素抗感染，辅以至灵胶囊等中药治疗后，血尿未止，尿色仍呈棕
色，住院2周后出院继续门诊治疗，口服中药至1995年6月4日。再查尿常规：PRO
0．6g／L，RBCl50万／ml，镜检RBC3～4／HP，舌尖红，苔薄白，脉弦。
[辨证]尿血。心火亢盛，热移膀胱。
[治法]清心泻火，凉血活血止血。
[方药]导赤散合失笑散加减。生地12g，黄芪15g，木通lOg，竹叶lOg，蒲黄
12g，五灵脂12g，银花lOg，连翘lOg，栀子炭12g，甘草梢6g，三七粉5g(冲服)，
水煎服，每日1剂，共服45剂后查尿常规PRO(一)，RBC(一)，WBC(一)，继服
30剂以巩固疗效，随访1年未再复发。
按：该例以反复尿血为症，心火亢盛，热移膀胱。治以清心泻火，凉血活血止血为
法，方取导赤散合失笑散加减。生地、木通、竹叶、银花、连翘清心泻火，养阴利水，
有引火下行，达到凉血止血的功效；蒲黄、五灵脂有行血祛瘀，推陈致新的作用；另以
三七活血止血，栀子清热凉血，黄芪益气，补而不滞，甘草梢调和诸药，引热下行。以
上诸药配伍，共奏止血消瘀，宁血补血的功能，故取效甚佳。[周友财．血尿(IgA肾
病)治验．湖南中医杂志，1997(1)：253
◆难点与对策
本病为我国人群中最为常见的慢性肾脏疾病，临床表现轻重不一，预后并非良好。
作为主要临床表现的血尿和蛋白尿均非轻易能消除，成为临床难点。
难点之一：血尿持续难消
一般地说，表现为血尿者易治，特别是反复发作性肉眼血尿者，其预后相对良好。
但一开始就表现为镜下血尿者较难治疗，往往持续时间较久。临床中应做到：
1．预防和控制感染感染是造成血尿持续和反复的重要原因，其中尤以上呼吸道
感染、皮肤感染最常见。上呼吸道感染者，往往平素肺气薄弱，卫外不固，风热之邪易
袭。一旦病起常常表现为热结咽喉，肺失清肃，热扰肾络。故治疗上有两个侧重：一是
清利咽喉，肃降肺气；二是清利湿热，凉血止血。同时注意顾护正气，勿使宣泄、苦寒
过度。用药方面清肺如金银花、牛蒡子、玄参、射干、白僵蚕、蝉蜕、蒲公英等；清利
如车前草、荠菜花、石韦、白茅根、马鞭草等。扶正作为辅助用药，一二味点到为止，
不必重投。往往是益气养阴之品，如枸杞、太子参、玉竹、黄精等。对于体虚易感者，
立足平时补气固卫，玉屏风散之类固可应用，但还是注重锻炼、调摄冷暖、自我保健更
为重要。
2．益气养阴止血对于持续镜下血尿的患者，临床体会气阴不足证为多。往往缘
于前阶段为求速效，苦寒清利药投用过多过猛。气虚不能摄血，阴虚热扰肾络，皆是血
尿之由。清利仅为治标之计，益气养阴为扶正之根本。临床应当选择益气摄血、养阴清
利的药物。前者如生黄芪、太子参、党参等；后者如生地黄、旱莲草、枸杞、阿胶、当
归等。
3．凉血止血、活血止血凉血止血可以重剂短用，即剂量宜大，使用时宜短，否
则不但苦伤脾胃，也有留瘀之弊。重剂短用的药物有荠菜花30～50g、马鞭草30～50g、
紫珠革30g、生地榆30g、车前草30g、侧柏叶30g等。出血必见瘀，故活血止血的应
用是一个长期的过程，因其时久，不必量大。这些药物有益母草、赤芍、三七、蒲黄
等。至于收敛止血药，有一二昧即可，少用为妥。
难点之二：蛋白尿难降
顽固性蛋白尿也是一部分IgA肾病治疗的难点。这除了与病理类型有关外，也有
感染、辨证不当等因素。有时西药激素和免疫抑制剂也难以奏效。除辨证论治外，常可
酌情选加生黄芪、雷公藤、蛇舌草、蜀羊泉、灵芝、芡实、白果等。我们体会以虚证为
主者可用大剂量生黄芪、芡实、灵芝等，颇有效果。以实证为主者，若用雷公藤无效；
则可改用大剂量的蛇舌草、蜀羊泉、红花等，有效。其中白花蛇舌草可用60g，水煎
服，1日l剂，对消除湿热、降蛋白有良好效果。
◆经验与体会
IgA肾病由于发病原因未明，西医在治疗上尚无特殊疗法，仅能对症治疗。主要是
预防和积极治疗感染以及严禁使用肾毒性药物。而近年采取中西医结合的方法，已成为
治疗本病较为理想有效的方法。中药辨证施治，扶正祛邪，整体调节，作用缓慢持久，
可长期服用。二者有机结合，取长补短，充分发挥各自的优势，则可提高疗效，缓解病
情，缩短病程，延缓或阻止肾衰的进程。
一、西药加中药辨证遣方
西药对症治疗，同时予以中药辨证论治。临床一般分为湿热、阴虚、气虚、血瘀等
基本证型、随证加减，较之单纯西药治疗疗效稳定，病程缩短。如中山医科大学肾脏研
究所叶任高等采用中西医结合的方法治疗IgA肾病，总有效率为86．36％。而单纯西药
对照组的有效率为13．04％。中西医结合组的疗效明显优于对照组(P<0．01)。
二、分阶段辨证与辨病相结合
IgA肾病若表现为大量蛋白尿者，用皮质激素治疗，而有高血压者则须降压。中药
辨证结合辨病，分急性发作阶段和慢性持续阶段，分别予以祛风清热、滋阴降火、清利
湿热和益气摄血、活血化瘀等方法。
三、能有效止血尿的中药
紫珠草、地锦草(血见愁)、大蓟、小蓟、茜草、蒲黄、旱莲草、白茅根、琥珀、
三七等，在辨证的同时可以酌情选用。
四、留置血尿标本的注意事项
1．血尿标本以新鲜为宜，放置时间过长，红细胞就容易大量溶解，就会导致误诊。
2．口服、肌注或静脉投入大量碱性药物后，不宜马上留取尿标本，血尿标本中也
不宜混入碱性物质，因为化学成分在碱性尿中容易破坏。
3．血尿标本不宜在大量饮水之后马上收集，因为水量过多，稀释尿液，使尿比重
降低，红细胞在低比重尿中容易被破坏。
4．血尿标本也不宜在剧烈运动后或长久站立后留取，因为运动后会出现暂时性血
尿，易误诊为病理性血尿。
5．月经期不宜留取尿标本，因为月经可以污染尿液，出现假阳性血尿。
◆预后与转归
本病发现之初，IgA肾病曾被认为是预后良好的疾病，因为大部分患者虽有反复肉
眼和镜下血尿的发作，其中有少数(4％)可自行缓解，这些患者的肾脏病理改变绝大
多数为I～Ⅱ级损害轻度者。但从发现本病后追踪20年以上，约20％～30％、甚至
20％～50％的患者进展到终末期肾脏病，近年来统计终末期肾病患者中有10％为IgA
肾病，IgA肾病导致。肾功能不全的比例也逐渐增多。
与预后有关的因素：
1．男性患者，起病年龄较大(40岁以后起病)者预后差。
2．肉眼和镜下血尿对预后的影响有争议。有人认为单纯或反复血尿患者多为良性
过程。多数学者认为持续性镜下血尿伴有蛋白尿，预后差。
3．大量蛋白尿或肾病综合征对预后的影响看法也不一致。多数学者认为持续性中、
重度蛋白尿常提示最终发展到肾功能不全，预后较差。但我国的资料表明，IgA肾病表
现为肾病综合征者，若肾脏组织病理变化轻微，对糖皮质激素治疗反应好，预后好。
4．IgA肾病患者有高血压，特别是难于控制的严重高血压预后差，可造成肾功能
迅速减退。但多数患者肾功能减退的速度快慢不一。
5．病理改变对预后的影响大。严重的增生、肾小球硬化、新月体形成、球囊粘连、
毛细血管壁损害、问质纤维化和血管损害为IgA肾病预后不良的指征。IgA沉积的部位
与预后亦有关，肾小球毛细血管壁有IgA沉积者，较单纯系膜区IgA沉积者病理改变
严重、预后差。
此外，在无高血压及肾功能减退的IgA肾病患者，妊娠一般是安全的。
摘自《专科专病中医临床诊治丛书-泌尿科专病中医临床诊治》杨霓芝 黄春林 主编
