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刺络放血和电针刺治疗脑卒中患者上肢痉挛30例? 单衍丽 刘敬花
(1.山东省交通医院针灸科,济南 250031; 2山东省桓台县中医院,桓台256400 ) [关键词] 上肢痉挛；刺络放血；电针刺；H反射；Fugl-Meyer功能评定
痉挛是以牵张反射（肌张力）增高，伴随牵张反射兴奋性增强为特征的运动障碍，是严重影响脑卒中患者功能恢复的重要因素，亦是脑卒中患者致残的主要原因。肉毒素治疗痉挛，有较大局限性。如何降低肌张力，打破制约患者进一步恢复的瓶颈，是医务人员面对的重大课题。笔者采用刺络放血和电针刺治疗，能快捷降低肌张力，产生分离运动，改善异常运动模式，提高患者生活自理能力，降低致残率；同时缩短偏瘫患者的康复周期，降低医疗费用。自2011年11月---2015年6月笔者采用该疗法治疗脑卒中患者上肢痉挛30例，现报道如下： 1 临床资料 1.1 一般资料 30例患者来自2011年11月---2015年6月山东省交通医院针灸门诊和康复、血栓及神经内科病区。其中男19例，女11例；年龄最小18岁，年龄最大73岁，以40-60岁患者为多；病程40天—9年9个月。 1.2 诊断、排除标准 诊断参照1996年第四届全国脑血管病学术会议诊断标准：①临床表现一侧肢体痉挛性瘫痪，张力性牵张反射增高，腱反射亢进，无肢体肌肉软弱，引出或引不出病理反射。②痉挛程度用改良Ashworth评定，瘫痪肢体肘关节屈/伸肌张力≥1级。③病情稳定，神志清楚，无认知障碍，查体配合。排除具有下列情况之一者：①脑卒中急性期患者，②伴有严重糖尿病、感染、心脏病；恶性高血压、肝肾功能不全、造血系统疾病、精神疾病、艾滋病等传染病者。③有严重的认知功能障碍患者。 2 治疗方法 2.1 刺络放血疗法 选病理点：根据患者的具体情况，选上肢（上臂、前臂）肌张力增高的屈肌、触诊最硬处或胸大肌扁腱触诊最硬处。每次病理点选取2-3个。常规消毒，用韩式手指採血器病理点点刺4下，随后给予抽气式拔罐，留罐5min。每部位出血量控制在2ml以内。操作完毕按压病理点5分钟。手指痉挛者，加四缝点刺放血。疗程:每日1次，一周治疗5次，10次为一疗程。疗程开始时评定1次，二疗程结束后评定1次。 2.2 针刺治疗 选用0.25mm×40mm无菌针，取患侧肩髃 、肩髎、臑会、曲池、手三里、外关、后溪透合谷，常规深度。选用G6805-2A低频电子脉冲治疗仪，连续波1HZ，分别夹在肩髎、臑会一组和手三里、外关一组；强度以看到手轻度背曲，病人无不适感为度。每次留针30min。疗程:每日1次，一周治疗5次，10次为一疗程。 所有患者予以抗痉挛体位和脑血管病常规药物治疗。 3 疗效观察 3.1 疗效评定标准 通过统计患者治疗前后症状评分，计算改善率来评定临床症状变化。改善率=[(治疗后Fugl-Meyer分值-治疗前Fugl-Meyer分值)/ 治疗前Fugl-Meyer分值] ×100%，改善率≥100%为显效，100%＜改善率≥40%为有效，改善率＜ 40%为无效。 评估治疗前、2个疗程结束后，简易Fugl-Meyer上肢功能评定评分和H反射（Hmax/Mmax）比值，说明刺络放血结合电针刺治疗脑卒中患者上肢痉挛的疗效。因疗程较短，改良Ashworth痉挛量表变化不明显，不做统计。 3.2 治疗结果 （1）治疗2个疗程后，30例患者中，显效11例（37%）,有效13例（43%），无效6例（20%），总有效24例（80%）。 （2）30例治疗前后FIM评分及（Hmax/Mmax）比值比较
结论:*为t值，经t检验，得P=0.00， P＜0.05。H/M比较均为秩和检验。D健侧治疗前后Hmax/Mmax值比较，P值均大于0.05，因无统计学差异，故未一一列出。 由上表可见，治疗前后患侧FIM评分及正中神经、尺神经、桡神经的Hmax/Mmax比值明显差异有统计学意义（P＜0.05）。说明刺络放血结合电针刺治疗脑卒中患者上肢痉挛是有效疗法。 4 体会 脑卒中后偏瘫患者肌张力的高低是影响功能恢复的关键，文献研究表明H反射（Hmax/Mmax比值）是脑卒中后偏瘫患者患侧下运动神经元兴奋性评估的较好指标，可以成为临床评价痉挛的客观神经电生理指标 [1]。H/M比值升高，H反射亢进，提示下运动神经元兴奋性增高；治疗后H/M比值降低，下运动神经元兴奋性下降，张力降低，反映治疗有效。王永慧等通过测定脑卒中患者痉挛期双下肢胫神经H反射与H/M比值，认为患侧H反射活跃，患侧H/M比值和CSS评分正相关，且存在直线相关，因此得出结论，认为H/M比值是脑卒中后痉挛性偏瘫患者痉挛侧下运动神经元兴奋性评估的良好指标[2]。李红玲等通过研究脑卒中偏瘫患者痉挛期下肢的H反射，认为H反射潜伏期与痉挛指数不相关，H/M比值能更好的反应患者的痉挛情况和治疗效果[3]，与笔者的研究结论相似。在本研究中，通过测定脑卒中偏瘫患者痉挛期治疗前后H/M比值的变化，笔者发现痉挛侧在治疗过程中逐渐下降，而健侧变化不明显，同时患侧的FIM评分提高，日常生活能力改善，说明上运动神经元的兴奋性下降，患者对肌肉的控制能力加强，说明针刺和刺络放血在痉挛治疗中疗效确切。 中医学认为，上肢痉挛属“筋病”、“痉证”范畴，阴阳失衡是本病的基本病机。虽病在脑，但反映在筋脉。“气虚则痿，血虚则痉”，因病久入络，气血运行不畅，瘀血内结，血瘀气虚则肌群出现前群痉挛与后群弛缓的状态。刺络放血，使瘀血祛新血生，筋脉得以濡养舒缓，痉挛改善。（2）提高脑卒中患者的上肢功能，应降低前群屈肌张力，增强后群伸肌（拮抗肌）力量。肩髃穴位于三角肌上部的中央，功效之一：主治上肢不遂；肩髎穴位于三角肌中，功效之一：主治肩重不举；臑会穴位于肱三头肌长头与外侧头之间，功效之一：主治肩臂痠痛；曲池穴位于桡侧伸腕长肌起始部，肱桡肌的桡侧，功效之一：主治肘臂痛；手三里穴位于桡侧伸腕长肌、桡侧伸腕短肌处，深层为旋后肌，功效之一：主治上肢不遂；外关穴位于伸拇长肌和伸指总肌之间，功效之一：主治肘臂屈伸不利；后溪穴位于外展小指肌起点外缘，功效之一：主治肘臂及手指挛急。以上诸穴相配，疏通阳经精气，增强气血运行，加强后群伸肌力量；低频电子脉冲治疗仪分别连接肩髎、臑会和手三里、外关，给予功能性电刺激，可以引起相应大脑皮质突触数目及结构发生可塑性改变[4]、增加脑血流[5]更激发经气强化伸肌功能，加速上肢功能活动改善。选用1HZ连续波（通电/断电比约为1：1），能提高肌肉的收缩能力，增强肌肉抗疲劳能力[6]。 总之，刺络放血结合电针刺治疗脑卒中患者上肢痉挛，是针对病机精准治疗，能够积极有效降低屈肌张力，提高伸肌功能，打破了制约脑卒中患者进一步恢复功能的瓶颈，为脑卒中患者提高肢体功能提供了平台，是治疗脑卒中患者上肢痉挛的优势疗法，值得临床应用推广。 |
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