【杏林精粹】漫谈中医把脉（第137期）

donnazhixia 2017-04-08

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漫谈中医把脉

北京中医药大学博士、美国福特中医大学校长

麻仲学

导读

以往，有民众曾描述中医师的形象，是“三根指头，一个枕头，外加一个老头”。看来，中医给人的第一印象，就是把脉，或者说是脉诊。那么，对于现代中医来讲，面临西医越来越先进的诊断技术，把脉还是那么重要吗？

· 把脉如何成为中医的标准形象

中医学的诊断程序，有四个部分组成：望、闻、问、切，叫做四诊。这其中，“切”，主要包括两个方面：一是医者用手检查患者身体，二就是切脉。民众叫做把脉，中医学正规术语是切脉。

事实上，切脉已经形成中医学的一个单独诊断学科，叫做脉学。在中医学的经典著作，如中国春秋战国时期的《黄帝内经》、东汉的《伤寒论》、《金匮要略》，到明清时期《温病学》中，都将脉诊作为诊断的重要环节。

古代中医学史上，有一部脉学专著，叫做《脉经》，是晋代名医王叔和将从古发展到西晋的诊脉法进行的全面总结。后来的脉学书籍，基本都是在《脉经》基础上发展而形成的。在《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》时期，脉诊的部位有三处：头颈部的人迎脉（颈两侧颈动脉搏动处）、趺阳脉（足背胫前动脉搏动处）、寸口脉（两侧桡骨茎突内侧桡动脉搏动处）。《脉经》则总结了各种诊脉法的特点，认为诊脉最有诊断价值的部位是寸口脉，从此之后中医诊断学就有“独取寸口”之说。所谓“三根指头，一个枕头”的把脉形式，就是从那时正式确立的，距离今天也有1500多年了。在现今的中国以及世界各国的中医教科书上，寸口脉象诊断法都是诊断学的重点内容

· 如何把脉及其诊断价值

我们已经知道，把脉就是指寸口脉象诊法。什么是寸口呢？将中指放到对应桡骨茎突的桡动脉上，叫做“关”位，然后将食指、无名指放到中指两侧，从上到下就形成寸、关、尺三个部位。这三个部位的总长度，约一寸，所以叫做寸口脉。

寸口脉的寸、关、尺三个部位，非常有讲究。左手寸关尺，分别诊断心、肝、左肾的功能与病变；右手寸关尺，分别诊断肺、脾胃、右肾的功能与病变。所以，三根指头，分别诊断的是三个部位问题，叫做“三部“；三个部位，在三根指头放下时，分为轻、中、重三种力度，三个部位用三种力度，叫做”三部九侯“。这是对“三部九侯”的多种解释之一。

三部九侯只是脉诊的基本方法。在此基础上，要掌握脉搏动时在每一个部位表现的形态，是像弓弦一样，还是像绳子一样？到底有多少种脉形呢？晋代的《脉经》总结有24种；明代李时珍总结有27种，也就是浮脉、沉脉、迟脉、数脉、滑脉、涩脉、虚脉、实脉、长脉、短脉、洪脉、微脉、紧脉、缓脉、芤脉、弦脉、革脉、牢脉、濡脉、弱脉、散脉、细脉、伏脉、动脉、促脉、结脉、代脉；明代李士材《诊家正眼》再增入疾脉，合二十八种脉象。迄今，中医学常以28种脉象为标准。

论学习掌握脉学，我个人体会，认为李时珍的《频湖脉学》比较实用。将这本书所有的歌诀背下来，加上李士材的疾脉，就可以掌握脉诊的基础内容。例如当脉象表现为弓弦一样时，《频湖脉学》是这样总结的：（为容易牢记，我做了部分剪裁）

体状诗：

弦脉迢迢端直长，肝经木旺土应伤，

怒气满胸常欲叫，翳蒙瞳子泪淋浪。

鉴别诗：

弦来端直似丝弦，紧则如绳左右弹，

紧言其力弦言象，牢脉弦长沉伏间。

分部诗：

寸弦头痛膈多痰，寒热症瘕查左关，

关右胃寒心腹痛，尺中阴疝脚拘挛。

从李时珍对弦脉的总结上，我们可以得知弦脉的脉形特点是“端直似弦”，例如感觉像小提琴的弦一样的感觉；弦脉要与紧脉、牢脉鉴别：紧脉也有弓弦一般的感觉，但搏动是不是直上直下，而是向左右两侧弹动；牢脉，则是要用第三级的指力压下，那时感到的弦脉，还有比平常的弦脉在长度上更长一些。弦脉在疾病表现类别上，主要是肝胆、气滞方面的病变，如果表现在寸脉，为肝气引起的头痛、胸膈间有痰潜伏；如果表现在左侧关脉，反映的是肝气血运行不通畅导致的积聚，或者胆经病变发生的身体时寒时热；在右侧关脉，为胃寒气滞发生的胸胃腹疼痛；在两侧尺脉，为气滞导致的疝气、肝不主筋导致的腿脚筋肉组织发生痉挛。可见，我们仅仅从一个弦脉上，就看到脉象是有它的诊断标准和实用临床价值的。

我的患者，基本上分三类，第一类是肿瘤患者，特别是恶性肿瘤患者，占门诊量的75%左右；第二类是疑难病症患者，占15%左右；第三类是亚健康希望养生防病的。我曾在美国几十所医院出诊，那些癌症患者都是晚期病重的。我如何知道能不能帮到这些患者？有一个窍门，就是在把脉时，了解脉象的胃、神、根。

什么是脉象的胃、神、根？就是脉象的跳动，有没有胃气、神气、根气。有胃气的脉象，在右手关脉的部位，也就是脾胃的部位，跳动比较和缓，标志患者仍然有一定的消化力，“有一份胃气，便有一份生机”；有神气的脉象，就是脉搏跳动的的节律基本一致，心主神，说明心脏的功能还在、基本正常；有根气的脉象，这是我体会能不能帮到晚期癌症患者最重要的一条，就是三指平均用力（轻、中、重中的重力），如果根本摸不到搏动，那这个患者恐怕生命时间非常有限了，如果摸到但很弱，表明还有一些生机，如果很强，那么就极大的可能用中医药帮到这个患者。（上面的胃、神、根，是我根据晚期癌症患者所总结，与中医学院教科书的阐述有所不同，特此说明）。

好了，让我们来个小结：脉诊，或叫做把脉、切脉的基本内容，包括三部九侯、28脉、胃神根。

· 脉候五十动

晋代《脉经》作者王叔和说，把脉是“在心了了，指下难明”。是警示医者，光背理论不行，一定要大量临床实践。没有“十年磨一剑”的功夫，掌握不了脉学精要。

记得当住院医师时，一位主治医师讲了个故事。有一次一个患者心慌，找西医看诊。那位西医一只手拿着听诊器听诊，眼睛却看着窗外。过会儿，患者悄悄将医生的听诊器移动到胸上快到肩膀的地方，那位医生的手也随之过去按在那里。又过会儿，医生收回望窗外的目光，同时将拿着听诊器的手收回。患者问：请问您听了我的心脏如何？医生答：噢，没什么大问题。

所以，无论中医西医，为每一位患者诊治时，无论多忙，都要认真、细心。古人对按脉有“脉候五十动”的说法。候，就是等候。诊脉时，一定要耐心等到到脉博跳动五十次。为什么呢？

这个说法来自《黄帝内经》。《灵枢》记载：“持其脉口，数其至也，五十动而不一代者，五脏皆受气；四十动一代者，一脏无气；三十动一代者，二脏无气；二十动一代者，三脏无气；十动一代者，四脏无气；不满十动一代者，五脏无气。”如果连续50次脉搏，没有出现代脉，说明五脏功能都正常；如果四十次中一次代脉，说明一个脏器气虚；三十跳有一次代脉，为二个脏器气虚；跳十次就有一次代脉，说明五脏气都虚了。

代脉的特点是动而中止，不能自还，因而复动。《频湖脉学》记载：

体状诗：

动而中止不能还，复动因而作代看。

病者得之犹可疗，平人却与寿相关。

主病诗：

代脉元因脏气衰，腹痛泄痢下元亏。

或为吐泻中宫病，女子怀胎三月兮。

事实上也有一些假装按脉的人。这种情况的出现，一是道行浅，对中医把脉没有真正的认识，把脉就变成装点门面了，甚至有的是故弄玄虚；二是对把脉有认识有体会，但有时忙起来没有认真体会脉象，把脉也变成装点门面了。出现这两种情况的人，绝大多数情况下是不会做到“脉候五十动”的。

· 现代中医脉学需要改革

有很多在古代可能常见的脉象，在现代中医临床中则很少见，或者根本见不到。例如芤脉，主要是大失血后出现的脉象，这种患者一定是先去医院急诊了；经过治疗，出院后，找到中医调理身体，那时的脉象不可能再是芤脉了。

因此，我考虑，现在的中医脉学，应该分为二类，一是史学脉象，即从二十八脉中，检出其中一些难以见到、难以鉴别的脉象，仅作概况介绍及了解，以便从历史的、传承的角度，让现代中医了解脉象的全貌。这部分脉象，我列出如下：

虚脉、实脉、短脉、革脉、牢脉、散脉、芤脉、动脉、濡脉，共九种。