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第三单元泻下剂 (-)概述 1.泻下剂的适用范围. 凡以泻下药为主组成，具有通导大便，排除胃肠积滞，荡涤实热，或攻逐水饮、寒积等作用，治疗里实证的方剂，统称泻下剂。属于“八法”中的“下法”。 泻下剂是为里实证而设，用于表证已解，里实已成之时。 2.泻下剂的应用注意事项 (1)表证未解，里实虽成，亦不可纯用泻下药，以防表邪随下而生他证，应权衡表证与里实证之轻重缓急，或先解表后攻里，或表里双解，方能切合病情。 (2)兼瘀血、虫积、痰浊等，则宜配合活血祛瘀、驱虫、化痰等治法。 (3)对年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津及亡血者，均应慎用或禁用，必要时宜配伍补益之品，以防攻邪伤正。 (4)泻下剂大都易伤胃气，使用时应得效即止，慎勿过剂。 (5)服药期间应注意调理饮食，少食或忌食油腻与不易消化的食物，以免重伤胃气。 (二)寒下剂
.大承气汤. 《伤寒论》. 【组成】大黄酒洗，四两.厚朴半斤.枳实五枚.芒硝三合. 【用法】水煎，先煎厚朴、枳实，后下大黄，芒硝溶服。 【功用】峻下热结。 【主治】 1.阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足癬然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥烈，脉沉实。 2.热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。 3.里热实证之热厥、痉病或发狂等。 【配伍意义】本方乃治阳明腑实证的主方。其成因系由伤寒之邪内传阳明之腑，人里化热，或温病邪人胃肠，热盛灼津，燥屎乃成，邪热与肠中燥屎互结成实所致。治宜峻下热结，攻积通腑，以“釜底抽薪，急下存阴”。方中大黄为君，苦寒通降，泻热通便，荡涤肠胃实热积滞。芒硝咸寒，软坚润燥，泻热通便，助大黄以除燥屎，为臣。佐以厚朴下气除满，枳实行气消痞，合而用之，既能消痞除满，又使胃肠气机通降下行以助泻下通便。本方峻下热结，承顺胃气之下行，故名“大承气”。 .大黄牡丹汤. 《金匮要略》. 【组成】大黄四两.牡丹一两.桃仁五十个.冬瓜仁半升.芒硝三合. 【用法】水煎服，用量按原方比例酌减。 【功用】泻热破瘀，散结消肿。 【主治】肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。 【配伍意义】本方所治之肠痈，多由肠中湿热郁蒸，气血凝滞所致。治宜泻热祛湿，破瘀消痈。方中大黄苦寒攻下，泻热逐瘀，涤荡肠中湿热瘀结之毒；丹皮苦辛微寒，清热凉血，活血散瘀。两药合而泻热破瘀，为君药。芒硝咸寒，泻热导滞，软坚散结，助大黄涤荡实热，使之速下；桃仁活血破瘀，合丹皮散瘀消肿，共为臣药。冬瓜仁为佐，甘寒滑利，清肠利湿，引湿热从小便而去，并能排脓消痈，为治内痈要药。诸药相合，湿热得清，瘀滞得散，肠腑得通，则痈消而痛止，乃治湿热瘀滞肠痈的有效方剂。 (三)温下剂 .温脾汤. 《备急千金要方》. 【组成】大黄五两.当归干姜各三两.附子.人参.芒硝.甘草各二两. 【用法】水煎服，用量按原方比例酌减。 【功用】攻下冷积，温补脾阳。 【主治】阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。 【配伍意义】本证因脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻所致。脾阳不足为致病之本，寒积停滞为标，治疗若纯用攻下则更伤中阳，若单用温补则寒积难去，惟攻逐寒积与温补脾阳并用，方为两全之策。方中附子大辛大热，温壮脾阳，解散寒凝；大黄下已成之冷积，合而为君。芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积；干姜温中助阳，助附子温中散寒，合而为臣。佐以人参、当归益气养血，使下不伤正。佐使以甘草，既助人参益气，又可调和诸药。本方由温补脾阳药与寒下攻积药配伍组成，温通、泻下、补益三法兼备，具温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。 (四)润下剂 .麻子仁丸(睥约丸). 《伤寒论》. 【组成】麻子仁二升.芍药半斤.枳实炙，半斤.大黄一斤.厚朴一尺.杏仁一升. 【用法】上药为末，炼蜜为丸，每次9g，每日1～2次，温开水送服。现代用法：水煎服，用量按原方比例酌减。 【功用】润肠泄热，行气通便。 【主治】胃肠燥热，脾约便秘证。大便干结，小便频数。 【配伍意义)本证乃因肠胃燥热，脾津不足，肠道失于濡润所致，《伤寒论》称之为 “脾约”。治疗当润肠泻热，行气通便。方中麻子仁为君药，性味甘平，质润多脂，润肠通 便。杏仁上肃肺气，下润大肠；白芍养血敛阴，缓急止痛，合而为臣。大黄、枳实、厚朴 即小承气汤，轻下热结，除肠胃之燥热，为佐药。佐使以甘缓之蜂蜜，既助麻子仁润肠通 便，又可缓和小承气汤攻下之力。方中虽用小承气汤泄热通便，但大黄、厚朴用量从轻； 更取质润多脂之麻仁、杏仁、芍药、白蜜等，一则益阴增液以润肠通便，二则甘润减缓小 承气攻下之力。本方攻润相合，下不伤正。
.济川煎. 《景岳全书》. 【组成】当归三至五钱.牛膝三钱.肉苁蓉二至三钱.泽泻一钱半.升麻五分至七分或一钱.枳壳一钱. 【用法】水煎服。 【功用】温肾益精，润肠通便。 【主治】肾阳虚弱，精津不足证。大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。 【配伍意义】本证因肾虚开合失司所致。治宜温肾益精，润肠通便。方中肉苁蓉为君，甘咸性温，温肾益精，暖腰润肠。当归补血润燥，润肠通便；牛膝性善下行，益肝肾，壮腰膝，共为臣药。枳壳下气宽肠而助通便；泽泻渗利小便而泄肾浊；妙用升麻以升清阳，清阳升则浊阴自降，相反相成而助通便之功，共为佐药。诸药合用，既可温肾益精治其本，又能润肠通便以治标，补中有泻，降中有升，具有"寓通于补之中，寄降于升之内"的配伍特点。 (五)逐水剂 .十枣汤. 《伤寒论》. 【组成】芫花.甘遂.大戟各等分. 【用法】现代用法：上三味等分为末，或装入胶囊，每服0.5～lg，每日1次，以大枣10枚煎汤送服，清晨空腹服。得快下利后，糜粥自养。 【功用】攻逐水饮。 【主治】 1.悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬胀满，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脉沉弦。 2.水肿。一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利。 【配伍意义】本证由水饮壅盛于里，停于胸胁，或水饮泛溢肢体所致。治宜攻逐水饮。方中甘遂善行经隧水湿，为君药。大戟善泄脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖，为臣药。三药峻烈，各有专攻，合而用之，则经隧、脏腑、胸胁积水皆能攻逐，且逐水饮、消肿满之功甚著。然三药峻猛有毒，易伤正气，故以肥大枣十枚为佐使，煎汤送服，寓意有三：既可益气护胃、培土制水以邪正兼顾，又可缓和诸药的毒性及峻烈之性，使下不伤正，且可减少药后反应。
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