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这是2016年6月份浙江省肿瘤医院处理的一位食管大面积黏膜病变的患者，诊断及治疗可圈可点，我们现将其呈现给各位同道，以供欣赏学习，交流探讨，共同进步。 作者 | 浙江省肿瘤医院 来源丨消化道早癌诊治中心ZJCC 病例资料 1.患者，男，61岁，汉族，浙江省天台市人。 2.患者因发现食管糜烂1年余，行常规复查；到当地医院就诊，于2016-4-1查胃镜示：食管距门齿27-30 cm之间粘膜糜烂，活检。活检病理示：（食管）鳞状上皮重度异型增生。后为进一步明确诊断于2016-5-6查超声胃镜示：（内镜所见）食管中下段见多发白色絮状物附着。距门齿25-30 cm食管腔见粘膜片状糜烂。予以卢戈氏液染色，可见多个片状淡染区。（超声所见）超声于食管病变处见粘膜层增厚，呈略高回声结构，其内部回声欠均匀，边界清楚，肌层完整。患者为行进一步治疗来我院就诊。 3.查体：无特殊发现。 4.辅助检查： 胸部 腹部CT: 1、两上肺气肿。 2、左肺少许慢性炎症考虑。 3、肝、胰、脾及腹膜后未见明显异常。男性肿瘤指标正常。 内镜检查 食管中段距门齿25-30 cm约3/4周黏膜粗糙充血，边界不清，表面见有异常白色角化物质附着，局部有黏膜缺损表现。 NBI弱放大可见病变管壁近全周见棕褐色，几乎没有正常背景。表面有多发白色物质附着。 NBI强放大时可见弥漫的TypeB1型血管 距门齿28 cm可见AVA-S 可见白色不透微血管区域 碘染色后观察，病变上缘距门齿25-27 cm近全周不染，仅有少许正常黏膜；距门齿28-30 cm/2/3周不染。 内镜诊断：食管黏膜病变，范围大，几乎近全周，病变最重区域高级别上皮内瘤变，局部癌变可能，局部较重部位可能侵犯至黏膜固有层。 治疗方案 行ESD治疗。 具体治疗方案尽可能多保留正常黏膜，未行环周切除。先行纵行双侧切开，保留正常黏膜。
ESD治疗后食管壁情况。
ESD标本行碘染色后观察 大体观察：粘膜组织一块，面积：6×3.5×0.2 cm，粘膜中央见一糜烂区，面积：1.5×0.7×0.2 cm。
距门齿28 cm病变区域整体观察。
黑框内为病变较重区
粘膜表面鳞状上皮增生，部分区深染，表面粘膜部分区坏死、较多炎症细胞浸润（黄圈所示）及小血管增生、充血。粘膜基底面完整。
病变区域高倍镜下观察：增生鳞状上皮细胞排列紊乱，细胞核增大、深染，核浆比增高，并见异常角化。病变细胞位于黏膜全层，无明确突破基底膜证据。 病理诊断 （食管ESD标本）：粘膜慢性炎伴部分区鳞状上皮重度异型增生（高级别上皮内瘤变）。 备注：粘膜周切缘及基底切缘均阴性。 分析此例病例，病变范围大，几乎近全周，若选用环周切除方法行ESD治疗，虽然手术时间较短，但术后食管狭窄严重，严重影响患者生活质量。为了患者获益更多，我们尽可能多的保留了正常黏膜，虽然增加了手术难度和手术时间，但术后狭窄情况会明显较环周切除轻。 Tips ESD术后食管狭窄预防及处理：术中需精准操作，避免刀头损伤肌层，剥离过程中需贴近病变下缘，尽量保留黏膜下层，使用透明质酸钠会比生理盐水好很多。 术后出现食管狭窄最简单安全有效的是球囊扩张。顽固性狭窄可使用可回收支架，行黏膜下注射或口服类固醇类药物可能有效，还有学者使用药物芯片等多种新型研究。
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