转：浅论《伤寒论》中附子的用法

附子为“药中四维”之一，辛甘大热，气雄善行，走而不守，功兼通补，又能补火助阳，散寒除湿，故附子被誉为百药之长，通十二经脉纯阳之要药。由附子之性可知，其能散寒通阳，复原气血，对许多病症大有疗效，古今诸多医家也善用附子。若论善用附子者 ,当首推医圣张仲景先生。
仲景先生所著的《伤寒论》载方112首，其中含有附子的方子就有21首，竟占全书的1/6有余，而且在其配伍、炮制、剂量、用法等方面也颇为绝妙，值得我们学习，效法与研究。我学习了《伤寒论》后对仲景如何用附子的问题略有所悟，愿浅论一二。

一、 生炮双效，善用附子
附子生用辛甘大热，其性走窜峻烈，可伸发阳气，祛散寒邪，有回阳救逆之功，补火助阳之效。以《伤寒论.辨少阴病脉证并治》为例，在少阴寒化证中有述：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤（323）。少阴证，脉沉微细，是阳气大虚之象，阳气虚则阴寒胜，会致亡阳之变，病情恶化，故应急温，防患于未然，宜用四逆汤。四逆汤中附子生用，其力峻猛，显效迅速。若换以炮附子，火工削弱了其走窜峻猛之性，恐怕不能及时回阳，而生它变。这也更是应了生附子急回肾阳，攻破阴寒的功效。故《伤寒论》中，凡回阳救逆诸方，均同此例。
太阳病，发汗后，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之（20）。太阳表证发汗太过，损及表阳，而致卫表不固，汗出不止，卫阳失煦，经脉失柔，内在阳气虚弱，而外客风寒不去，此为实中夹虚之征象。故而本方在桂枝汤解肌祛风的基础上加以炮附子，增强扶阳固表之力。且此方中炮附子用量与四逆汤中生附子用量相当，均为一枚，而其峻烈之性相差甚远，固可见附子炮用，缓其急散补火之性，益其温经固表之力，与生附子偏于回阳救逆大为不同。
因此仲景先生多用生附子回阳救逆，炮附子温经固表。

二、 明辨是非，活用附子
《伤寒论》：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之（317）。不恶寒，面色赤，咽喉痛，视病人表象似乎此为热证，应当清热。然仔细观察，病人却无口渴引饮，咽喉红肿的征象，而有手足厥逆，下利清谷，腹痛干呕的症状，观其脉象也非数大有力，而是脉微欲绝。由此观之，此为阳气大衰，阴寒内盛而致的阴盛格阳证。阴寒盛于内，虚阳格于外，浮阳不可归根，上扰面部，故有面红不恶寒的假象。里寒为真，外热为假，故仲景敢用附子以破阴回阳，且与四逆汤相比，附子易为大者而倍用干姜，增辛热以逐寒邪，迅速攻破内在阴寒，使阴阳相通，消除阴阳格拒之象，挽救欲脱之阳。
心下痞闷不适，并见身热口渴，心烦尿赤，脉数，可知此为热痞。与此同时又有恶寒汗出的症状，可知当为卫阳不足所致。如此寒热交错，虚实并见，单纯扶阳恐助邪热，单纯清热虑伤卫阳，论其治法，实为棘手。宜寒热并用，共补兼施之法，故仲景曰：心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之（155）。以三黄泄热消痞，炮附子温阳固表。但三黄以沸水浸渍，消其厚味，增其轻扬，防止苦寒泻下之弊。炮附子则另煎取汁，将辛热醇厚之性尽收其中，以利温阳固表之效。四药相合，并行不悖，合和成为泄热消痞，温阳固表之剂。附子用于热证，实为绝妙。
名医章次公先生曾风趣说到：“仲景是发明治热病心力衰竭的第一人”我初次看到这句话甚是惊讶，附子是大热之品，也能用于热病？后来研习此条才恍然彻悟，自叹仲景先生医术精湛。

三、 性味归经，巧用附子
少阴病，阳气虚弱，阴寒内生，另加外感寒湿弥漫，致使少阴之阳大虚，二寒相结，凝滞气血。心为阳脏居于阳位，在经为手少阴，少阴寒邪侵之，心阳受损，而使心脉闭阻，疼痛尤生，为阳虚阴弦之象。少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之（305），此也为阳虚阴弦之象，二者异曲同工，故仲景用附子汤主之。仲景重用附子，理在附子性热，温经抚阳，散寒湿而止痹痛，又主入手少阴心经，便可补益心阳，且其性走散，亦能破寒攻邪，疏通经脉，复原气血，使阳气复而寒湿去，诸症自除。如此一来，仲景用附子便有一举双得之效，岂不妙哉？
少阴病，下利，白通汤主之（314）。少阴脾肾阳虚，寒邪内盛，水谷不分而生下利，方中附子归入脾肾二经，起下焦之阳的同时又温补中焦脾土，助先天又益后天，并配伍温中功效较强的干姜来助附子，先天后天同补，并借助葱白和生附子的走窜通阳之性，引上越虚阳归返。如此妙用，诚非它药可以比拟。
太阳病，小青龙汤方后注中有述：若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮。小青龙汤用治外寒内饮证，证见恶寒发热，无汗喘咳，身体疼重，不得平卧。方中麻黄归肺经为君药，解表散寒，宣发肺气，必不可少。而今仲景去麻黄加附子是何用意呢？噎者，心下有水气使水寒相搏而胃气不通，迫气上行动膈，故有噎膈，此为水凝较重，非一般宣肺化痰药所能胜任。附子入肾脾二经，使肾阳强壮水有所主，脾阳充沛水有所化，以祛水饮，真武汤中附子之功就是如此。而且附子虽不归肺经，但附子味辛，辛可入肺，故附子也能温肺散寒，助阳固表。麻黄宣散之力虽强，助阳之效却弱，故易麻黄为附子，增加方剂温阳固表，散寒除湿之效，水寒双清，攻补双用，温之散之，以补麻黄不足。后世医家得出经验，临床凡见水寒射肺之阳虚阴凝证者，与小青龙汤加附子，每能奏效。

四、 二姜配伍，妙用附子
常言道，附子无姜不热。附子善入肾经，姜善入脾经，二者相伍，便可使先天后天阳气都得以温补，以增强彼此的功效。我发现，仲景将附子和姜的配伍关系运用的更是巧妙。
干姜附子汤与真武汤均可治疗肾阳虚证，而干姜附子汤用的是生附子配伍干姜，真武汤则用炮附子配伍生姜。如此配伍有何妙义？附子辛热刚烈，为温补先天真火第一要药，功在急回肾阳，故用于干姜附子汤急救回阳。而干姜之性守而不走，温中助阳之力较强却无散水祛饮之功，适用于亡阳证，而不宜用于水饮证。干姜与生附子相伍，使其辛热之性更强，彼此相助，一走一守，峻其回阳之力，诚非它药之力所及。
真武汤证属阳虚水气内停，应当温阳散饮。附子炮用重在温肾助阳，化气行水，故真武汤用炮附子，是以证取药，恰到好处。且生姜辛温之中又有发散之性，可以温散四肢之水，对于真武汤证阳虚水患者，诚为适宜。
可以见得，干姜附子汤用生附子与干姜功在回阳救逆，真武汤用炮附子和生姜意在温阳化水，二者都是针对病机选药用药，其余诸方中姜附用法也是如此。这正是“附子生用则温经散寒，炮熟则温中去饮。干姜能佐生附以温经，生姜能资熟附以散饮也”。

五、用量解毒，敢用附子
附子有大毒，其用量向来是医家所争议的话题，《伤寒论》中附子的用量因方而易，但以“枚”居多。常见“附子，一枚，炮，去皮，破八片”之说。然，附子一片约有7g重，如此推算，一副药中附子便有60g，远远超出了规定的3-15g，若换成生附子，其力更大。可是如此剂量，没有引起用量过多的中毒表现，却其效显彰，由此可见，附子的用量，不可拘泥。而且本草明言十八反：半楼贝蔹芨攻乌。附子为乌头的子根，理当不可和半夏、瓜蒌诸药同用，而仲景在附子粳米汤中却开了半夏附子同用之先河，可见诸多禁忌需当进一步审定研究。
不过仲景用附子没有引起中毒是有原因的，因为他用了适当的解毒剂。附子辛热刚烈，不少人会认为降低附子之毒应以寒制热，以阴克阳，当用性偏寒凉的绿豆之类的药物，然而在仲景的多数方剂中附子却与性味辛温的干姜和性味甘平的甘草配伍使用。这是为什么呢？《神农本草经》中有言“若有毒宜制，可用相畏相杀者，不尔勿合用也”。仲景正是利用了相畏相杀的配伍关系，使附子与草姜同煎，用草姜削弱附子的毒性，可见仲景用药配伍之精湛。
通读《伤寒论》，也会注意到含有附子的方剂方后注中常有“以水三升，煮取一升”的语句出现。此句的含义是久煎附子，久煎对附子有何意义呢？现代医家做过试验，附子的毒性来自于其内部所含的乌头碱，乌头碱有毒但不稳定，在加热或者久煎的条件下容易分解，使毒性降低。《伤寒总病论》释评修治药法篇中记载“附子，去皮，丸散炮，惟汤生用”说明当时医家已经掌握了用火加工和注意煎煮的方法来降低附子的毒性。
仲景抓住以上二点来消除附子的毒性，并合用精湛的医术，探讨阴阳消长，五运递嬗的规律，研究疾病之源，本草之精髓，得以百用附子而不爽。这就是我对《伤寒论》中附子用法的鄙见。
李培生教授曾说：“尝谓中医学中，苟无《伤寒论》，则‘学’之一词，将大有逊色。”的确如此，《伤寒论》问世已有1700余年，被医家誉为“众法之宗，群方之祖”，尊为医经，奉为瑰宝。它不仅仅是一本医书，还告诫世人要关心和学习医药，不可过分的竞逐荣华，起踵权豪，并伸张了朴素的人道主义精神，对后世医家有着重要的教育和警世作用。医圣张仲景在《伤寒论》序的最后说到“生而知之者上，学则亚之，多闻博识，知之次也”，旨在告诫医家只有刻苦学习，精心钻研，才能学好并掌握“玄冥幽微，变化难极”的中医科学之理，成为一代济世良医！