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髓内钉治疗胫骨干粉碎性骨折或非峡部骨折，成角畸形或骨折间隙大是非常常见的问题，可导致骨折不愈合或畸形愈合。 针对这一问题，相关的手术技巧很多，如手法复位并维持、牵引床或阻挡钉（手把手教程：长骨骨折阻挡钉怎么打，髓内钉阻钉技术）等。经皮点式复位钳维持复位置入髓内钉，临床结果尚未见报道。 美国学者 Collinge 教授近期在 JOT 发表文章，从 2005 年开始应用这一技术治疗胫骨干骨折，效果良好，下面我们一起来学习一下这一手术方法。 手术技巧 患者仰卧于可透视床上，行全身麻醉。患肢三脚架架起，使膝关节屈曲超过 90°，便于术中经髌下置入髓内钉；或者置于长泡沫斜坡板上，便于经髌上置入髓内钉。 充分掌握骨折的类型有助于顺利实施经皮点式复位钳复位骨折后置入髓内钉技术（clamp-assisted nailing）。大部分的胫骨干螺旋形骨折在后外侧有由远端骨折端突起的骨折块，尤其是远离干骺端的骨折，均可使用过复位钳进行复位（图 1）。
在早期，作者使用的是标准的 AO Weber 复位钳，后来才使用施乐辉的「宽齿远足」（wider tine excursion）复位钳，避免软组织挤压（图 2.A、B）。
在透视下，使用徒手联合复位钳复位骨折，直至获得解剖或近乎解剖复位。皮肤切口的位置很重要，需要经透视决定，否则可牵拉或挤压到周围软组织，甚至需要重新做切口。 对于大部分的胫骨干骨折（图 1），第一个切口应位于外侧肌间隙、腓骨前面，钝性分离后，复位钳的一边经腓骨前置入，位于后外侧骨折块后侧。第二个切口位于胫骨前内侧，可垂直骨折线完成复位。复位钳通过轻轻晃动穿过局部软组织到达骨折部位。 通过复位钳不断调整骨折块位置，夹紧，轻轻松开，再夹紧，直至获得解剖或近乎解剖复位。然后，夹紧复位钳维持骨折复位位置，进行扩髓和置入髓内钉（图 2D，E，F 和 G）。
对于长螺旋形骨折或比较严重的粉碎性骨折，如 AO/OTA 42B3 型骨折（胫骨螺旋蝴蝶型骨折），可使用 2 把复位钳进行复位固定。第 2 把复位钳置于骨折远端，第 1 个切口位于胫骨后内侧界（透视下）。这把复位钳经切口分别滑入到胫骨后侧皮质和胫骨前脊处，前后方向夹紧进行复位。 扩髓后置入髓内钉，再分别在近端和远端打入静态交锁螺钉固定。再移除复位钳，缝合切口，纱布覆盖切口。术后 6-8 周即可开始部分负重或完全负重行走，尤其是 X 线上可见骨痂形成。 研究共分为经皮点式复位钳辅助置入髓内钉组（CAN）和手法复位后置入髓内钉组（MRN），分别有 28 例和 26 例。所有患者均获得骨折愈合，CAN 组和 MRN 组的愈合时间分别为 16.8 周和 22.4 周。CAN 组没有患者需要再手术治疗，而 MRN 组有 3 例患者需要再手术治疗骨折不愈合。 因此，作者认为 CAN 治疗闭合性胫骨干简单螺旋形和斜行骨折可获得较短的骨折愈合时间和较高的骨折愈合率。 骨哥提问： 胫骨干骨折最好发生于胫骨干的哪个位置？ |
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