凝血那些你应该知道的事儿之-APTT篇

★白展堂★

各位客官，我们又见面了。在上一讲的关于PT的内容里我们了解了 PT是检查机体外源性凝血系统功能有无障碍的过筛试验，那么检查机体内源性凝血系统功能有无障碍的过筛试验是哪个呢？它的检测指征又是什么？下面我就跟各位一起来梳理一下。

之前的凝血瀑布图是不是有点晕，没关系，下面这个就简单多了。

图1  简易凝血瀑布示意图

由图1可以看出，APTT是检查机体内源性凝血系统功能有无障碍的过筛试验，是反映凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ和Ⅰ的活性指标。何为APTT？APTT乃活化部分凝血活酶时间（Activated partial thromboplastin time）之英文缩写。这里又提到了凝血活酶，谁还记得什么是凝血活酶？忘了可以翻翻前面的讲义，对了，凝血活酶就是FⅩa FⅤa Ca² PF3（磷脂）的复合物（答对的可以奖赏自己一个）。在上一讲里我们提到由于之前人们认识不足，误认为凝血活酶是组织因子和磷脂的复合物，当下的试剂说明书以及今天的主角“APTT” 也沿用传统的叫法。而活化部分凝血活酶时间里的“部分凝血活酶”指的就是磷脂，因不含组织因子，所以叫部分凝血活酶，只占凝血活酶的一部分嘛。

那么，什么样的情况需要检测APTT，即APTT的检测指征是什么呢？

临床有出血表现，疑有内源凝血途径的凝血因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ）缺乏；

普通肝素抗凝治疗检测；

凝血因子替代治疗检测；

病理性抗凝物质监测等情况。

不管是PT还是APTT这些体外实验都是模拟体内的凝血过程，所以，其检测原理和试剂成分是我们要充分了解的。

APTT检测原理：将标准数量的脑磷脂（血小板替代物）和特定激活物（硅土、白陶土或鞣花酸等）加到血浆中，经过孵育后，加入适当浓度的钙离子，其纤维蛋白凝块形成的时间，即为APTT。

图2  法国STAGO公司配套试剂

 

试剂1（冻干粉）：从兔脑组织制备的脑磷脂、硅土（特定激活物）。

试剂2：CaCl₂

血浆加入试剂1，经过37℃孵育一定时间是让硅土充分激活FⅫ、FⅪ，这里的硅土起到“活化” 的作用，相当于血管损伤时内皮下胶原暴露，FⅫ与之接触而被激活。脑磷脂是代替能提供磷脂的血小板因子3（因为是乏血小板血浆）为凝血反应提供丰富的催化表面，然后加入钙离子，从加入钙离子开始计时，到纤维蛋白凝块形成所需的时间，就是我们检测的APTT。

既然APTT和PT是分别监测内、外源性凝血系统功能有无障碍的过筛实验，实验易做，那么，机体是如何选择的呢？什么情况下用内源的，什么时候用外源的呢？能否只用其中一个途径？艾玛！我还想静静！不，我想停停，败问我停停是谁！

其实啊，所谓内、外源凝血途径都不是独立存在的。在体内，凝血过程总是从外源凝血途径开始（组织因子与Ⅶa结合），然后沿着共同路径产生FⅩa、凝血酶和纤维蛋白，这时，外源途径产生的一点凝血酶足够反馈并沿着内源途径产生大量的纤维蛋白。传统的凝血理论模式目前仍沿用于对出血疾病的缺陷和实验室测定结果进行诊断和分析，但更新的概念不再把凝血机制分割为内源和外源两个系统，认为正常凝血过程通过TF-Ⅶa复合物和FⅨa-FⅧa复合物的生成来达到最终的止血。凝血应该分为启动阶段和放大阶段。在启动阶段，TF和血液中的FⅦa形成TF-FⅦa复合物，并作为启动凝血的燃料生成了很少量的凝血酶，虽然这些少量的凝血酶不足以使纤维蛋白原转变为纤维蛋白形成血栓,但可以反馈激活FⅪ、FⅧ和FⅤ，使得经FⅨa-FⅧa-FX途径得以瀑布式放大， 君不见，黄河之水天上来，然后形成大量的凝血酶，进而形成大量的纤维蛋白达到止血目的。因此，可以说，内源性凝血途径由外源性凝血途径激活，并且是对外源性凝血途径的放大和补充。

前面说了，APTT是反映凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ和Ⅰ的活性指标，其延长和缩短均具有重要的意义。

1、APTT延长之先天缺乏

如果凝血酶原时间(PT)正常，可能是下列因子缺乏：

      因子Ⅷ（最常见，即血友病A）

     因子Ⅸ

     因子Ⅺ

     因子Ⅻ

如果上述因子都是正常的,则应者虑下列因子缺乏：

     激肽释放酶原( Fletcher因子)

     高分子量激肽原( Fitzgerald因子)

2、APTT延长之获得性缺乏和异常情况

  肝脏疾病；

  消耗性凝血病：如DIC，产生大量的FDP，使APTT延长；

  纤维蛋白溶解；

  循环中的抗凝物：狼疮抗凝物或循环性抗某凝血因子抑制物；

  使用肝素或口服抗凝药物治疗：一般维持APTT基础值的1.5-2.5倍左右为宜；

  使用凝血酶抑制剂治疗：如水蛭素, argatroban等。

 

3、APTT缩短：见于高凝状态和血栓性疾病，如DIC高凝期、心肌梗死、深静脉血栓形成等。

对于这么多可能的影响因素，我们应该怎样分析呢？

APTT纠正试验，操作简便，无需特殊试剂，对凝血因子缺乏、凝血因子抑制物以及狼疮抗凝物质的鉴别诊断有重要意义。对于APTT单独延长超过正常上限10秒以上且原因不明的可做纠正实验以明确分析原因。

APTT纠正实验也叫混合试验，可区分APTT延长是由于凝血因子缺乏引起，还是由于血浆中存在抗体所引起(抗磷脂抗体如LA和凝血因子特异性抗体)，其对检测凝血因子抑制物(尤其是凝血因子Ⅷ抗体)具有重要价值。（APTT纠正实验操作流程的具体介绍及相关病例分析请参见本公众号早期推送的内容，可以点击本文底部链接查看。）

                                       

 图5  APTT纠正实验报告

图5是我院我科的APTT纠正实验报告，结合图3和图4是不是清楚很多？下面再附上一张APTT纠正实验结果分析神图，相信你对APTT单独延长会有一个清晰的分析思路。

图6  APTT纠正实验结果分析思路图

可是，总有些复杂的病历不会按着教科书上写的那么典型，你就是一步步按着上面步骤走分析原因也是不明所以。雄兔脚扑朔，雌兔眼迷离，双兔傍地走，安辨谁雌雄？怎么办？首先做好自己该做的事，保证检测准确，熟悉仪器性能、检测原理、分析方法的局限性、试剂成分的作用、检验前的影响因素等等等等。更重要的是走向临床，跟医生沟通，跟患者沟通，了解病史，及时得到反馈信息。做到了这些，对那些复杂的原因不明的异常结果才能有一个比较完美的解释。