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锁骨远端骨折是指发生于锁骨外侧端1/3的骨折，常见于年轻人，受伤机制为摔倒肩部着地。 锁骨远端通过肩锁关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带与肩胛骨相连，肩锁韧带主要限制其前后移位、喙锁韧带主要限制其向上移位。锁骨上表面外侧有斜方肌附着、内侧有胸锁乳突肌附着，骨折时，近端骨块由于胸锁乳突肌的牵拉常向上移位，而远端骨块由于上肢重力作用常向下移位。 成人锁骨远端骨折，临床常用的分型是Neer分型。对于儿童和青少年锁骨远端骨骺损伤，Dameron和Rockwood基于骨膜管的撕裂程度及干骺端移位情况将其分成6型。 锁骨远端骨折的治疗取决于骨折的稳定性和移位程度。Robinson等报告无移位或微小移位锁骨远端骨折采用保守治疗，多能获得良好的疗效。 移位、不稳定的锁骨远端骨折骨不连发生率较高，近端骨块由于喙锁韧带断裂及斜方肌的牵拉向上后方移位，远端骨块由于上肢体重等影响向内下方移位，因此易导致骨折畸形愈合及骨不连。为了预防此类骨折发生骨不连、疼痛及取得良好的疗效，多建议手术治疗。 手术治疗的方法有经皮克氏针固定、张力带固定、重建喙锁韧带、皮质骨螺钉固定、钢板固定 重建喙锁韧带及锁骨钩钢板固定治疗等，尚无金标准。 锁骨远端骨折的发生率占所有类型锁骨骨折的10-30%。锁骨远端骨折的治疗存在着挑战，稳定型的骨折通过非手术治疗可以获得愈合；不稳定型的骨折通常会出现延迟愈合或不愈合（骨不连），因此手术治疗不稳定型锁骨远端骨折是有必要的。 一 解剖和生物力学 锁骨就像一个支撑物，联系上肢和躯干。肩胸关节的运动依靠锁骨和肩胛骨的稳定连接。其稳定结构包括：肩锁关节囊、肩锁韧带（AC ligament）、喙锁韧带（CC ligament）。 肩锁韧带联系肩峰内侧端和锁骨远端，并通过肩锁关节囊得到增强，肩锁韧带提供了肩锁关节在水平方向的重要稳定作用。肩锁关节囊韧带复合体附着在锁骨远端、距离肩锁关节约6mm的位置。喙锁韧带（CC ligament）起源于喙突基底部，附着于锁骨下表面，喙锁韧带包括斜方韧带（trapezoid ligament）和锥形韧带（conoid ligament）。斜方韧带位于外侧，附着在锁骨远端、距离肩锁关节约2cm的位置。锥形韧带位于内侧，附着在锁骨远端、距离肩锁关节约4cm的位置。这些韧带的主要作用是防止锁骨远端向上方移位。正常的喙突至锁骨下表面的距离（CC interspace）约1.1-1.3cm。 锁骨是许多重要肌肉的起点和附着点，包括：胸锁乳突肌、三角肌前束、斜方肌。当锁骨骨折的时候，这些肌肉会产生导致畸形的力量。Neer将其分为四种产生畸形的力量：上肢的重力；胸大肌、胸小肌、背阔肌的牵引力；肩胛骨的旋转力；斜方肌对锁骨近折断的牵引力。 二 锁骨远端骨折的的分型 一、Neer分型 TypeⅠ：骨折发生在喙锁韧带远端，导致微小的骨折移位，肩锁关节保持完整； TypeⅡA：骨折发生在锥形韧带内侧； TypeⅡB：骨折发生在喙锁韧带中间，锥形韧带断裂； TypeⅢ：骨折发生在喙锁韧带远端，累及肩锁关节； TypeⅣ：骨折发生在未成年人，干骺端和骺线分离； TypeⅤ：小的下方的锁骨骨折块连接着喙锁韧带。 最常用的是Ⅰ---Ⅲ型。 二、Robinson分型 TypeA：皮质不连型骨折：1、关节外；2、关节内； TypeB：移位型骨折：1、关节外；2、关节内。 三 临床评估 大多数锁骨远端骨折是由于锁骨远端着地，或直接暴力导致的。直接暴力发生在肩峰侧，通常手臂处于内收位置。外力通过肩锁关节传递到喙锁韧带和锁骨远端。锁骨远端骨折的患者通常会出现典型的肩部疼痛，还可能伴随其他的症状，如：肋骨骨折、同侧上躯干的损伤、胸部和颈部脊髓的损伤等。 体格检查可发现锁骨远端的肿胀、瘀斑、压痛。主动和被动活动肩关节时出现疼痛。骨折移位可使近端的骨折端顶住皮肤，出现类似肩锁关节脱位的征象。 锁骨上神经的损伤很常见，因此神经的检查非常必要。肩胛上神经的损伤也有被报道，上肢在内收位时若出现外旋力弱，或不成比例的疼痛，因警惕肩胛上神经损伤。 影像学评估：包括真正的肩关节正位片（AP），外侧轴位片，肩锁关节Zanca位片（10-15°头倾）。影像学评估还应包括双侧肩锁关节位置的比较。这些片子可帮助判断骨折的类型、位置和移位方向。 四 锁骨远端骨折的治疗 大多数无移位的锁骨远端骨折可选择非手术治疗。如：NeerI和III型。相反，II型骨折常存在移位，发生骨折不愈合（骨不连）的几率很高。文献报道，骨折不愈合的发生率在28%-40%（骨折后12月仍未见骨桥形成）。骨折不愈合的危险因素包括：骨折移位、骨折末端无残留皮质接触、高龄等。一些骨不连的患者是没有症状的，而另有一些患者（20%-34%）会出现症状，最终需要手术治疗。 非手术治疗：无移位的锁骨远端骨折可以采用非手术治疗。 肩颈吊带固定患肢2周，疼痛缓解后开始肩关节活动。6周时行影像学复查，评估骨折的移位情况和愈合情况。6周内行肩关节被动活动，6周后开始主动活动和肌肉力量的训练，12周后恢复体力劳动和运动。 大多数患者可完全康复，而不留后遗症。但有些NeerI型和III型骨折可发生迟发型的肩锁关节炎，必要时可行锁骨远端切除术。无移位的II型骨折也可采用非手术治疗，但有发生骨折移位和骨不连的可能，需因人而异，同时在6周时应行影像学复查。 手术治疗：移位的NeerII型、IV 型、V型锁骨远端骨折，根据移位的程度和患者的需要，可采取手术治疗。 锁骨远端骨折的手术方法有很多。如：经肩峰钢丝固定、改良的Weaver-Dunn术、张力带固定、喙锁螺钉固定、钢板固定和关节镜治疗等。每种手术方法各有优缺点，目前缺少这方面的前瞻性随机对照研究。
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