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推荐语 中年男性因咳嗽咳痰10年，气短3周入院，他所患的疾病临床症状不特异，早期可无任何症状，但很可能在确诊后10～15年死于呼吸衰竭？被形容为「肺里有沙滩」的影像学结果是怎样的？临床诊断是如何基于影像学和病理检查结果？是否有治疗方法？ 患者因咳嗽咳痰入院 CT提示双肺弥漫粟粒样结节？ 现病史 10年前起间断咳嗽、咳黄白粘痰，偶伴左侧季肋区疼痛，可自行缓解，无发热、盗汗。近3周气短，平卧位加重，坐起缓解，活动耐量稍减低，余基本同前。 既往史及个人家族史 既往史：体健。 个人史：司机，运输沙土、煤炭等十余年；吸烟15包年，20支/日。 家族史：父亲患「纯红再生障碍性贫血」。 体格检查 体温36.5℃，心率73次/分，呼吸18次/分，血压116/79mmHg，指脉氧饱和度（自然状态）93%。口唇稍紫绀，双手杵状指，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。余查体无异常。 辅助检查 血气分析（未吸氧）：PH 7.41，PaO2 73mmHg，PaCO2 39mmHg，HCO3- 24.2mmol/L； 血尿便常规、肝肾功能、CRP、ESR正常； ANCA：IF-ANCA（+）P1:10；抗核抗体谱19项、抗ENA抗体均阴性； 血肿瘤标记物：ProGRP 63.4pg/ml，SCCAg、Cyfra211、NSE均正常。 肺功能：FEV1/FVC 76.22%，FEV1 2.79L，占预计值73.2%，TLC 6.50L, 占预计值94.4%，DLCO占预计值74.5%。 支气管镜检查：镜下大致正常。BALF细菌涂片、细菌培养、真菌涂片、抗酸染色均阴性。 胸部高分辨CT：  （双肺弥漫粟粒样结节，部分结节融合，伴小叶间隔增厚，纵隔窗可见胸膜下聚集成线样的高密度影） 该患者最可能的诊断是（单选）？ A、肺泡蛋白沉积症 B、结节病 C、石棉肺 D、肺泡微石症 E、粟粒性结核 F、尘肺 病理及基因诊断 BALF细胞学：纤毛柱状上皮细胞及吞噬细胞，其中可见层状钙化小体 TBLB病理：肺泡腔内发现大小不等的紫红色钙化小体（微石），过碘酸雪夫染色呈紫红色 行基因检测：SLC34A2基因外显子8，c.910A>T（Lys304Ter）。 最终诊断 肺泡微石症 治疗与转归 嘱患者戒烟，无特殊治疗，出院后随诊观察，随访2年病情无明确进展。 肺泡微石症的临床诊断主要基于影像学和病理检查结果？预后如何？ 肺泡微石症（pulmonary alveolar microlithiasis ，PAM）是一种罕见的常染色隐性遗传病，以双肺弥漫性的肺泡内磷酸钙盐微结晶广泛沉积为主要特征。目前研究证明，该病与SLC34A2（solute carrier family 34 member 2）基因失活有关。 肺泡微石症无明显性别差异，可发生在任何年龄，从18月新生儿到80岁均有文献报道，但大多数病例在20至40岁确诊。本病进展缓慢，临床症状不特异，早期可无任何症状，晚期可并发肺间质纤维化、肺气肿、自发性气胸、肺动脉高压及肺源性心脏病等，多数患者在确诊后10～15年死于呼吸衰竭。 ？ 影像学表现 本病的临床诊断主要基于影像学和病理检查结果。 X-ray表现 中下肺野为著的双肺弥漫性分布的细小沙粒状结节影，心缘和膈面模糊不清，可出现典型的「暴风沙征」。 CT表现及分期 第1期（钙化前期）：在疾病早期，影像学不典型； 第2期：已出现经典影像学改变，双肺出现弥漫的沙粒状改变，直径<>（中下肺稍多），心影及膈肌边界尚清晰； 第3期：微石的数目和体积都有明显增加，影像学呈现更多颗粒、结节，间质增厚，纵隔窗可出现「白描征」（胸膜下特殊的聚集呈线样高密度钙化影）和「火焰征」（背侧胸膜下融合呈片状钙化影），在微石密度较高的中下肺野，心影及膈肌的边缘欠锐利，无症状的青年患者常在该期被诊断； 第4期：大部分肺野被微石填充，由于其双肺弥漫分布，出现「白肺」表现，该期可合并肺气肿、肺大泡、气胸等。胸部HRCT上出现「铺路石症」也可能具有诊断意义。 病理表现 肺活检镜下可在肺泡腔内发现大小不等的紫红色钙化小体（微石），直径多在50至1000μm，主要成分是钙、磷酸盐，过碘酸雪夫染色呈紫红色，而肺泡壁相对正常。肺泡灌洗液常常可见砂砾样物质沉积，沉渣包埋可见层状钙化小体，可以帮助诊断肺泡微石症。 机制研究 既往研究已证实肺泡微石症与基因突变有关。SLC34A2基因编码一种磷酸钠协同转运蛋白，参与无机磷代谢，在II型肺泡上皮细胞中表达量很高。因此，该基因突变时可导致磷酸盐清除障碍从而导致肺泡内微结石形成。 治疗 肺泡微石症目前尚无公认的可延缓疾病进展的内科治疗方法，双磷酸盐的治疗是否有效尚有很多争议。目前为止，肺移植仍是本病终末期唯一的治疗手段。 本例小结 肺泡微石症是一种罕见的遗传性疾病，其临床特点不特异，主要依靠典型的影像学和病理结果来诊断，目前无有效的内科治疗方法。 参考文献 [1] 杨莹韵，梁帅，罗金梅等。肺泡微石症1例。《基础医学与临床》，2017年第37卷，第1期:103-6。 本文转载自订阅号「协和呼吸」 作者：杨莹韵，梁帅，朱文佳，罗金梅 |
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