CKD营养临床实践指南更新（上）

在治疗患者的过程中，医疗人员时常面临着难以决断和大量的不确定性，临床实践指南是以优化患者医疗为目的，基于对证据的系统回顾以及对各种治疗选择利弊的评估后给出的推荐意见。KDOQI的慢性肾脏病（CKD）营养临床实践指南发表于2000年，且当时的推荐意见没有分级。

在近20年后的今天，有关CKD患者的营养评估以及诊断、预防、治疗等理念已发生了变化，原有指南的内容已不适用于当下，亟待更新为此，美国肾脏病基金会与美国营养与饮食协会合作组成多学科、多组织协作小组开展了KDOQI CKD营养临床实践指南更新的工作，并在2018年5月24日的ERA-EDTA年会上对新指南的部分内容进行了介绍。

新指南的总目标是为CKD患者提供医疗营养治疗的指南，包括评估、预防和治疗三个方面，指南所涉及的范围包括蛋白质能量消耗、肌肉萎缩，矿物质及电解质异常和其他与肾脏病相关的代谢异常，指南覆盖的人群年龄在19岁及以上CKD1~5期及移植患者，共计包括主要营养元素、微量营养元素和电解质及其他（饮食模式等）三个子分题。

主要营养元素

评估

7点主观综合性营养评估是评估营养状态（维持性透析）的有效且可靠工具（1B）；营养不良炎症评分是评估营养状态（维持性透析和肾移植）的一种有效且可靠的工具，是7点主观综合性营养评估法的一种替代方法（2C）。

注册营养师应进行常规、全面的营养评估，负责患者营养照护过程中的主要工作，其中包括但不限于：饮食或营养相关记录、生化检查资料、医疗检查和操作、人体测量、营养相关理学检查结果及个案史（专家意见）。

对于CKD患者，建议使用3天饮食记录（包括透析和非透析治疗日/周末和工作日）作为首选的饮食评估方法（2C）：建议24小时饮食回顾、饮食频率问卷和标化蛋白分解率（nPCR）/标化蛋白氮表现率（nPNA）或可作为饮食评估的替代方法（2D）。

尽可能使用间接测热法，其仍是临床实践中确定能量需求的金标准（专家意见）：在无法进行间接测热法时，推荐使用疾病特异性预测能量方程作为维持性透析成年患者静息能量消耗的评估方法，因为这些患者存在诸如慢性炎症、高血糖、甲旁亢等影响代谢率的因素（1C）。

除了年龄、性别等传统因素，维持性透析（血透或腹透）患者还存在甲旁亢、高血糖及慢性炎症等影响能量代谢的因素，在给予总能量处方时应将这些因素也考虑进去：能量的需求依赖于患者的健康状况，因而存在变化，能量需求还会因患者所处慢性肾脏病的不同分期及其相应的治疗（透析vs移植）而存在差异。

蛋白质营养需求

对于CKD3 ~5期成年患者，推荐蛋白质摄入量为0.55~0.6 g/d，以减少进展至终末期肾脏病（ESRD）或死亡风险，并维持生活质量（QoL）（1C）：推荐极低蛋白饮食（0.28~0.43 g/d）并补充酮类类似物（以满足蛋白需求），以降低ESRD发生风险（1B）。

对于CKD1~5期、透析及肾移植患者，推荐医师不应强调蛋白质的类型，因为目前尚无充足的证据证明蛋白质的类型会影响营养状态、钙或磷的水平或者血脂质谱（1B）：建议对于CKD1~4期及肾移植患者，医师不应强调蛋白质的类型，因为目前尚无证据证明蛋白质的类型会影响CKD的进展（2D）。

微量营养元素

维生素C

维生素C主要来源于新鲜水果和蔬菜（透析患者对水果和蔬菜的摄入受限），在透析中会大量丢失（HDF＞HD和PD）。维生素C缺乏会导致维生素C缺乏症、氨基酸和叶酸代谢异常。血透患者中的观察性研究显示，维生素C水平低是患者死亡的预测因素。补充维生素C可以改善缺铁性贫血，大剂量维生素C补充可能导致高草酸血症。

对于CKD1~5期、透析及肾移植患者，推荐对维生素C补充量进行个体化评估，须考虑到营养摄入及状态、合并症、用药及透析模式等因素（1C）。

对于接受HD、PD治疗或者估计的肾小球滤过率（eGFR）＜20 ml/(min·1.73 m2)的维生素C缺乏患者，建议补充维生素C（2C）。

维生素E

维生素E是脂溶性营养元素，具有抗氧化作用。在已知的8种天然维生素E中，α-维生素E是唯一已知满足人体需要且存在于血浆中的亚型。对于正常成年人，维生素E的推荐每日膳食营养供给量（RDA）是15 mg（22.4 IU），大剂量α-维生素E可导致出血和（或）凝血异常并抑制血小板聚集。

对于CKD1~5期、透析及肾移植患者，推荐进行个体化评估以判断其是否需要补充维生素E，须考虑到营养摄入及状态、合并症、用药及透析模式等因素（1C）。鉴于维生素E的潜在毒性，不推荐对CKD患者进行常规维生素E补充（专家意见）。

维生素K

维生素K是一种脂溶性维生素，是γ-谷氨酰羧化酶的辅因子，γ-谷氨酰羧化酶可使凝血因子、血管钙化抑制因子和骨钙蛋白等维生素K依赖蛋白发生羧化。体现维生素K活性的是维生素K1和K2两类复合物，前者主要存在于绿叶蔬菜中，后者主要由肠道细菌生成。美国医学会认为，对于成年男性和女性，足量的维生素K摄入量是120μg/d和90μg/d。在血透患者中，维生素K的摄入量常较低，血清水平常难以检测到。血清非羧化蛋白水平常升高。

对于CKD1~5期、透析及肾移植患者，无需常规监测维生素K或其生化替代物水平（2D）：推荐CKD1~5期、透析及肾移植患者饮食维生素K摄入量应等同于正常成人饮食中维生素K的摄入量（1B）。

锌和硒

锌和硒是基础微量元素，具有抗氧化及抗炎效果，锌还是生物膜的组成成分，还可以预防炎症过程中自由基诱导的损伤。在一般人群中，目前对于女性和男性的锌的推荐每日膳食营养供给量分别为8 mg和11 mg，对硒的推荐每日膳食营养供给量为55μg。研究显示，与正常人群相比，血透患者的锌和硒缺乏率较高。

对于CKD1~5期、透析及肾移植患者，目前尚无充足的证据建议补锌以改善其营养或微营养状态或者脂质参数（2D）：对于CKD1~5期及透析患者，目前尚无充足证据建议补充硒以改善营养、炎症或者微营养状态。

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