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今天想和大家共同复习下肾气丸，为什么选择这个题目呢？肾气丸对于我们中医男科医生来说应该是最熟悉不过的一个方子了，但同时也是被滥用最多的一个方子。我们研究古方，得回到方子的出处，溯源穷流，只有认真研究方子创立者是怎么制定并使用这个方子的，我们才能真正搞懂方子的使用要点。因为后世人对原方的理解和使用已经附加了很多他自己的理解，甚至很多扭曲的误解，我们不能人云亦云，学古人学问得进古人之心，不能轻轻掠过。广东省中医院内分泌科罗露露 那么今天呢，我主要是想和大家一起再回顾下张仲景是怎么使用这个方子的，肾气丸出自张仲景的《金匮要略》，共五个条文，接下来我跟大家重新再解读下这五个条文，看看医圣是怎样教我们使用这个方子的。 肾气丸，又叫八味肾气丸，这个方子的名称非常多了，金匮肾气丸、八味地黄丸、桂附地黄丸、八味丸等等。这个方子的组成大家都非常熟悉，那么怎么解读这个方子呢，大家都知道肾气丸是温补肾阳的祖方，后世很多补肾的方子都从这个方子演化出来的，可是单纯一个温补肾阳就能概括这个方子的作用了吗？光凭“肾阳虚”这么个“模糊”的概念，我们真的能用好肾气丸吗？我认为不行！肾气丸是一个组成非常复杂的方子，它所针对的是一种复杂的身体状况，它是体质跟病理交结错杂而成的一个复杂的症候群，表现非常的丰富，呈现出非常多的矛盾症状，我们不能从“肾气丸”这个命名上望文生义地认为它就是一个单纯的补肾药。 传统解读肾气丸呢，最经典的就是所谓的“三补三泻”，即是熟地补肾，泽泻泻肾；山茱萸补肝，丹皮泻肝；山药补脾，茯苓泻脾；再加上肉桂、附子温补肾阳。这个看起来好像很完美的解释，从指导临床运用来说，没什么用处，不是说不对，是作用不大。那么我尝试从另一个角度来分析下肾气丸的组方结构，我把它分成几组，首先第一组是干地黄和丹皮，干地黄就是现在的生地黄，在张仲景时代，还没有熟地黄，我们现在所谓的“九蒸九晒”的熟地，那还要到宋朝才有的，张仲景时代用地黄是不炮制的，就是用干的和鲜的，干的叫干地黄，鲜的叫生地黄。那么干地黄，它是一个血分药，为什么这么说呢？我们看《神农本草经》记载，它是“主折跌，伤筋……逐血痹”，你看，这些都是活血化瘀的功效，还有《名医别录》里记载也是，治疗各种血症，包括溺血，胞漏等各种出血症，还说“破恶血”，所以我们说地黄是血分药，它不是一个单纯的补肾药，它是一个具有滋补性质的活血、止血药。所以它跟丹皮一起，共同治“血证”，即血液的循环障碍。第二组是茯苓、泽泻，这组药好理解，它就是治疗水液代谢障碍的，就是“水证”。第三组是山茱萸、薯蓣，薯蓣就是山药了，这两个药是补下虚的，并且有润燥的作用。 第四个是桂枝，也就是肉桂，我们得注意了，仲景时代的桂枝就是现在肉桂，那时代实际上还没有桂枝的名称，现在我们说的桂枝是宋朝才有的，叫桂枝或桂枝尖，你看仲景书中桂枝后面很多都加上小注——“去皮”，就是去肉桂的粗皮——木栓层，如果是桂枝，你去一个皮试试，薄薄一层皮，去掉就光剩下个木棍子了，还有什么用，有效成分都在皮上呢。那么，在《神农本草经》的时代，只有“桂”和“牡桂”的名称，隋唐呢就叫“桂心”，到了宋朝出版《伤寒论》时，林忆他们统一改写成了“桂枝”，所以我们读古书得搞清楚这些东西，否则会被误导的。那么桂的主要作用就是“降冲气”，治疗气上冲。最后一个是附子，附子是温补下元的，跟山药、山茱萸一起，治“下虚”。那么，从以上的分析，我们可以得出肾气丸的病机了，不是单纯的肾阳不足，而是下虚后而出现气、血、水不利的这么一种状态。 我们揣摩下这种病机状态下会出现哪些症状呢？首先是“下虚”，下虚指的是盆腔区域及其以下部位出现的一种松弛、无力状态，这种状态会表现出少腹不仁、下肢乏力、多尿等。还有一种情况，下虚后会表现出盆腔区域的一种假性紧张状态，表现为少腹拘急、腰痛、尿利减少等。“水证”，水证比较简单，就是口渴、小便不利、水肿等。“血证”呢，包括各种出血证及由于血行障碍后而导致的血热血燥症，如吐血、口渴、烦热、皮肤干燥瘙痒等。最后是“气证”，气证主要表现为气上冲，包括：头眩、耳鸣、喘息、心悸、脐下悸动甚至吐血等。 这是我针对肾气丸的这个病机而推测出现的肾气丸可能出现的症状，到底我的推断对不对呢？我们看下仲景的原文。 首先第一条，是《中风历节病篇》中的崔氏八味丸，这是个附方，是林忆校对《金匮》时从其他著作中移到这个书里的，但这个还是张仲景的方子，那么崔氏八味丸，“治脚气上入，少腹不仁。”我们学《伤寒》《金匮》，很重要的一个方法是解读关键词，把每个条文的关键词的内核和外延都用现代的语言解读清楚了，这才算是真正的理解原文了，否则，任凭你理论解释得再完美，那也是随文衍义，说起来头头是道，一到临床就抓瞎。古代注解《伤寒论》的注家们多数是属于这一类的，所以可读性强的注本很少。 那么第一个关键词是——脚气，脚气不是我们现在说的脚癣，它是魏晋南北朝至隋唐这段历史时期内的一个“时代病”，这种病到宋朝之后就慢慢消失，很少见了。所以我们后世对“脚气”这个病不大了解，在很长一段时间内我都不知道这是个什么病，还真以为是“香港脚”，学校读书时老师也没解释这个病，所以我，包括在座诸位，可能了解这个病的都很少。这么这个到底是个什么病呢？如果有读过《古文观止》的同道们，应该会记得有一篇叫《祭十二郎文》，很感人的一篇文章，是唐朝大文豪韩愈写的。 韩愈的侄子十二郎就是得了“脚气病”死的，韩十二郎写信给韩愈说：“比得软脚病，往往而剧。”最近得了软脚病——就是脚气了，唐人叫脚气为“软脚病”或“脚弱”，现在这个病啊，时常加重。韩愈就回信说：“是疾也，江南之人，常常有之。”这个病啊，江南人很常见的，没当一回事，“未始以为忧也”，结果，韩十二郎就死在这个病上。从韩愈的文中可见，脚气是那个时代的多发病、常见病啊。那么关于脚气病，现在还有争论，有人认为是维生素B1缺乏，有人认为是贡、铅等重金属中毒，因为晋唐时期的人流行吃五石散和金丹，是很容易重金属中毒的，还有认为是疫病的也有，比如腺鼠疫、血丝虫病等，总之，没有定论，但是这些都是考据的事，我们搞临床的，不用去管它，我们暂时按目前最受认可的观点——脚气是维生素B1缺乏，那么这个病的表现就是下肢软弱、乏力，软脚病嘛，甚至发生下肢水肿或肌肉萎缩。这个病呢，现很少见了，但是这种下肢乏力的症状还是我们使用肾气丸的重要指证，因为疾病是会有时代性，但人体染病后的症状表现是千古不变的，中医讲究的是有是证用是方，其实也包括有是症用是方，症状的“症”。维生素B1缺乏，严重者会蔓延至腹胸，表现为腹水，胸水，最后心衰死亡，这种状况中医叫“脚气冲心”，这条文里说的“脚气上入”就是脚气病向上蔓延至腹部的这种状态。 第二个关键词是“少腹不仁”，少腹不仁包括两个方面，一个是自觉，一个是他觉，自觉症状就是患者感觉下腹部麻木，皮厚感，搔抓如隔靴，感觉迟钝。他觉呢，就是医生用手去按患者的下腹部，脐下，就是关元、气海的位置，虚软无力的，轻轻一按就陷进去，这就提示盆腔区域的神经肌肉群处于一种无力状态，在这种状态下就出现了我们男科常见的阳痿、早泄、射精无力等疾病。当然，这个表现只是肾气丸的典型指证而已，实际上临床上很多只是偏虚软，甚至有些需与上腹部肌力相比较下才能发现这种“少腹不仁”的状况。 第二条是《虚劳病篇》的，“虚劳，腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”第一个关键词是“虚劳”，虚劳也是个古病名，说法很多，有“五劳”“七伤”“六极”，具体哪五劳，各家记载也不一样，不过从表现上来看，多是指消瘦、虚弱性的状态，是人体多种慢性消耗性疾病的结果。那么这个“虚劳”与其说是一种疾病，还不如说是一种体质状态，这提示肾气丸证时人体会表现出来一种严重的倦怠感、疲劳感，体质瘦弱者多，但肥胖者也有。这是“虚劳”所表示的意义。 “腰痛”，我们之前说过，肾气丸的腰痛是一种盆腔区假性紧张所致，所以它的疼痛有其特征性，是一种隐隐的疼痛，呈酸软、发累状，还伴有腰部冷感，或下肢的冷感。这与肾着汤的腰部沉重疼痛、真武汤的腰部抽痛、芍药甘草附子汤的腰部牵掣下肢挛痛的表现是不一样的。 “少腹拘急”，也是假性紧张，有自觉和它觉表现，自觉下腹部拘紧感，下腹下坠、发空感、睾丸收缩抽痛，甚至妇女的阴道抽痛、性交痛，都算是少腹拘急的表现。而它觉症状是医生去按压患者的下腹部时，发现下腹部的腹直肌是紧张挛急的，发硬感，用力按压时发现它是缺乏底力的，这是肾气丸的又一个腹证，这是客观指证啊，我们用肾气丸时一定要摸肚子，张仲景是很重视腹诊的，《伤寒》《金匮》里记载了大量腹诊情况，可惜我们后世人把这些都丢了，望闻问切，切诊只剩下个切脉。在汉唐时代，切诊是很细的，切脉要切三部脉，还要切腹部、切经络、切穴位等等，譬如针灸家常说的某经络虚，那不是从病机推出来的，而是实实在在摸出来的，就说肾气丸证吧，很多情况下在太溪穴能摸到虚陷、甚至看到瘀黑，这是因为太溪是肾经的原穴，肾虚而元气不足，所以经络空虚，这些你不去摸，你怎么晓得？宋朝后，理学兴起，伦理道德开始束缚人性，加上知识分子学医成了潮流，读书人喜欢装斯文啊，又懒动手，加上天生喜欢显摆，什么周易啊、河图洛书啊都往医学里扯，什么玄奥就吹嘘什么，深感不卖弄不足以平民愤，于是医学便慢慢由实践的科学向吹牛逼的玄学发展了。 “小便不利”，指的是尿利减少，小便不畅，残尿感，尿滴沥等，在男科病非常常见了这个。 再看第三条，这是《消渴小便不利淋病篇》的，“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”“消渴”，也是个古病名，学中医的都知道，糖尿病嘛，是吧，当然这也是泛说了，其实还包括好多病种。说到消渴病，我们顺便八卦一下，大家知不知道我国文献记载的第一个糖尿病（即消渴病）患者是谁吗？——司马相如，对，就是“文章两汉两司马”中的其中一匹马，与司马迁齐名的西汉辞赋大家司马相如，《史记．司马相如列传》中记载：“相如口吃而善著书，常有消渴疾。”所以在后世，司马相如就成了消渴病的代名词，如“相如病”、“长卿病”、“临邛病”，因为司马相如字长卿，四川临邛人，所以如果你不懂这些典故，看后世的诗词就有困难了。 好了，八卦完了，我们继续说消渴，消渴是指口渴而饮水多的这种状况，肾气丸证，如果出现口干饮水多，那么呢，相应的往往会出现舌红而舌乳头变少，就是舌光红无苔或少苔的这种情况，这时候很容易就被误认为是阴虚，所以我们不能简单的看下舌头就判断是阴虚还是阳虚，这样会犯错误的。水饮证常会出现舌光红无苔的状况，五苓散证，甚至真武汤证都可能会出现舌光红无苔，中医传统理论认为这是“气不化津”导致的。 “小便反多”，本来呢，病人出现消渴的症状时，小便往往就会变少，例如《伤寒论》第71条说：“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”五苓散证所主，是消渴的正证，而肾气丸呢，算是一个特例，出现了小便量多，所以用了个“反”字。我们应该注意的一点是，张仲景所说的消渴，与后世说的消渴病，还不是同一个概念，仲景的消渴更多的是指口渴引饮的这一个症状，就是口渴得比较厉害，所以肾气丸会出现严重口渴感，这可能与我们传统所了解的肾阴虚、肾阳虚的概念是不大一样的。那么这个小便反多呢，我们引申一下，遗尿、漏尿，这都算是小便反多，再引申一下，但凡是尿道生殖道的分泌物清稀量多的情况，我们都可以认为是“小便反多”，例如遗精、早泄、前列腺炎的滴白、甚至妇女的白带量多，这些都有用肾气丸的机会。 好，再看看第四条，出自《妇人杂病篇》，“问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此病属转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈。宜肾气丸主之。”首先看“饮食如故”，这提示患者的胃肠道功能较好，一般胃纳差、消化力弱、大便溏薄的病人最好不要用肾气丸了，耐受不了。可能有同道会有疑问了，这不对啊，肾气丸明明可以用于纳差便溏的患者的，比如明代赵献可所著的《医贯》中就说肾气丸是治疗命名火衰，火不生土导致脾胃虚寒，从而出现纳食不思，大便不实的。又比如，现代人倪海厦也说肾气丸的使用要点是胃纳差、大便稀溏。为什么会与张仲景说法差别这么大呢？原因何在？我认为问题出在地黄上，我们之前说过，仲景时代是没有熟地黄的，他用的是生地黄，而宋后，人们用肾气丸类的方子，已经习惯性该用熟地黄。生地黄的功效，如果我们有看《名医别录》的话，它上面记载干地黄“利大小肠，去胃中宿食”，“利大肠”，就是通利大便了，“去胃中宿食”，我们看《神农本草经》，能去宿食的，多数是大黄、芒硝这一类通利大便的药物，从这可以看出来，重用干地黄的肾气丸，胃肠道功能差的人肯定是承受不住的。然而后世把生地换成了九蒸九晒的熟地后，实际上这种通利胃肠道的作用已经没有了，所以呢，整个方子的作用已经改变，因为干地黄是主药啊，主药都变了，功效自然也是就不一样了。我临床上很少用熟地，因为现在的熟地炮制是有问题的，它没按古法的九蒸九晒，那就更不靠谱了，所以我就干脆不用，再说张仲景他也不用，我们用古方，最好遵循古人的炮制方法，后世好多炮制方法是存在乱制滥制的，比如附子，还有半夏，那根本都不能用。 第二个是“烦热”，肾气丸证的患者因为下焦虚寒的缘故，手足一般会是冷的，人也觉得怕冷，可是这些人经常又会出手足烦热，有些病人会告诉你他盖被子时要把手脚伸出被子外，盖住手脚的话就烦躁难入睡。还有些病人会告诉你他冬天手脚很冷，可是一到夏天，手脚心又很热，滚烫滚烫的，手足烦热是生地黄使用的一个重要指征。还有些病人就更厉害了，不只是手足心热，还脸上发红发热，甚至全身皮肤干燥灼热，这些症状都是因为血行障碍后出现的血热、血燥的症状。这些病人表现出比较明显的上热下寒、寒热错杂的状态，这个和女性常用的温经汤证是很像的，都是虚寒证，都出现了上热下寒的表现。肾气丸和真武汤，温经汤和当归四逆汤，怎么鉴别？其实就是上热下寒和纯虚寒的区别，有时候不好分的，这是一个小窍门。 第二个是“转胞”，这个“胞”到底指的是什么呢？目前是有争议的，《金匮》妇人病三篇中，所说的胞基本都指的是女子胞，就是子宫了，“胞系了戾“指的是子宫韧带松弛从而导致子宫脱垂。可是又有人提出异议了，说胞，通“脬”，“脬”指的是膀胱，那么所谓“胞系了戾”指的就是输尿管扭转。到底哪种说法对呢？我也不知道，但我有时会有疑问，以古人的解剖知识，他们真的能知道子宫韧带和输尿管吗？呵呵。不管怎样，我们知道转胞指的就是尿潴留，因为张仲景他自己在后面注解了——不得溺——就是尿不出来了。你像后世的书，比如隋朝巢元方的《诸病源候论》，它也有说了，胞转，他不说转胞，说胞转，“其状小腹急痛，不得小便，甚者至死。”很明显，这就是急性尿潴留的表现。那么呢？如果转胞指的是子宫脱垂压迫膀胱导致尿潴留，我们很自然地运用来治疗妇女产后的尿潴留。转胞指的是膀胱，那么最常见肯定就是男性前列腺增生导致的尿潴留了。 第五条，《痰饮病篇》“夫短气有微饮，当从小便去之，茯苓桂枝白术甘草汤主之，肾气丸亦主之。”这一条说的是肺心病的表现，肺心病有时候表现出肾气丸证，也是水饮所作，就是“夫食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”，就是从这个来的，这条文跟我们男科的辩治关系不大，这里就不详细说了。 那么到这里，关于肾气丸的五条条文就全部解说完毕了，内容比较多，我接下来会再给大家总结。 原创 我的同学谢福贤主任 《卓吾杂谈》 |
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