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桂枝汤之注释 太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者热自发；阴弱者汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（《伤寒论》） 【翕翕发热：如合羽所覆，热不甚，热在外；后文有蒸蒸发热，热在里。 营气疏泄则汗出；胆经不降，相火上逆则发热，鼻鸣干呕；营卫分离则头痛项强。发热汗出，津液必伤，表阳必虚。营卫分离，中气必虚。风伤卫气，卫气减少，不敌风邪，不能固表，营气加多，故营气与卫气分离而营现疏泄之病。缓脉乃疏泄向外之象。 寸脉为阳，尺脉为阴。营候于尺，卫候于寸。风泄卫气，故寸脉浮；邪不及营，故尺脉弱。卫阳向外抗邪，正邪相争，因而热自发。 关于脉象，又有另一种解释作为参考：“阳浮阴弱”既指脉象，又指病机。这里的阴阳是指切脉的指力而言，浮取为阳，沉取为阴。阳浮指切脉轻取有力，阴弱指切脉重按无力。 卫阳被遏，不能温煦肌腠，故见恶风寒；肺主皮毛，开窍于鼻，皮毛被感，肺气壅遏，旁无透窍，故上循鼻孔，而鼻窍窄狭，泄之不及，故冲激作响，而为鼻鸣；卫气闭塞，郁其胃气，浊阴不降，故生干呕。由于病人体质虚弱，正气不足，卫气抗邪无力，因此虽见发热，但热势不高，脉象不紧而缓；卫气不能固摄津液，故见汗自出，这都是指一种体虚之人外感寒邪的证候。】 【注】太阳者，为太阳病之略称。中风者，中于风之意，即现今之感冒也。故所谓太阳中风者，为脉浮、头项强痛而恶寒，感冒之谓也。阳浮而阴弱之阳为外之意，阴为内之意。阳浮而阴弱者，谓脉有浮于外而弱于内之状。“阳浮者热自发；阴弱者汗自出”二句，由脉状而预断热与汗出之词也。啬啬恶寒者，缩缩然怕冷也。淅淅恶风者，淅淅然如沃冷水而恶风之来袭也。翕翕发热者，翕翕然热出也。鼻鸣干呕者，鼻有声而呕恶也。 【翕翕发热：如合羽所覆，热不甚，热在外；后文有蒸蒸发热，热在里。 营气疏泄则汗出；胆经不降，相火上逆则发热，鼻鸣干呕；营卫分离则头痛项强。发热汗出，津液必伤，表阳必虚。营卫分离，中气必虚。风伤卫气，卫气减少，不敌风邪，不能固表，营气加多，故营气与卫气分离而营现疏泄之病。缓脉乃疏泄向外之象。 寸脉为阳，尺脉为阴。营候于尺，卫候于寸。风泄卫气，故寸脉浮；邪不及营，故尺脉弱。卫阳向外抗邪，正邪相争，因而热自发。 关于脉象，又有另一种解释作为参考：“阳浮阴弱”既指脉象，又指病机。这里的阴阳是指切脉的指力而言，浮取为阳，沉取为阴。阳浮指切脉轻取有力，阴弱指切脉重按无力。 卫阳被遏，不能温煦肌腠，故见恶风寒；肺主皮毛，开窍于鼻，皮毛被感，肺气壅遏，旁无透窍，故上循鼻孔，而鼻窍窄狭，泄之不及，故冲激作响，而为鼻鸣；卫气闭塞，郁其胃气，浊阴不降，故生干呕。由于病人体质虚弱，正气不足，卫气抗邪无力，因此虽见发热，但热势不高，脉象不紧而缓；卫气不能固摄津液，故见汗自出，这都是指一种体虚之人外感寒邪的证候。】 太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之。（《伤寒论》） 【本条所列后三种证状与上一条相同，而头痛是太阳病——即营卫病的共同特征。汗出恶风是其主证，其余不必悉具。 本条重要的是提出了与证相对应的药方——桂枝汤。桂枝汤：甘草、大枣，补益中焦脾胃以滋肝血，为营卫生化之源；生姜辛散，既助桂枝散寒邪，又降逆止呕，调脏腑而宣经络；芍药酸苦微寒，敛阴和营，清营中之热；桂枝辛甘温散在表之寒邪，达营中之郁。 风为阳邪，卫为阳气，风邪中人，则阳分受之，故伤卫气。卫秉肺气，其性收敛，风鼓卫气，失其收敛之职，所以汗出。卫气被伤，汗出营弱，故伤在卫气而治在营血。桂枝达营中之郁，则中风愈。 这里需要指出的是，历代医家在此处多会引入“卫强营弱”、“营强卫弱”的经典论述并进而论证，但常搅在文字反复之中，让人不甚了了，甚至觉得有相互抵牾之感。这里先来分析“卫强营弱”，待到卫病一节“营强卫弱”便会自明。 此处“卫强”之“强”，是指卫的抗体被激发的状态。风为阳邪，卫为阳气，风邪中人，则阳分受之，两阳相对，卫与风对抗，处于惹激状态，被称为“强”，当这个“强”不能与风的强相提并论时，便受伤而失其收敛之职。营血为阴，遇阳邪之风，无从惹激，只能是处于弱势，无论言风鼓动也好，还是因卫强引营阴外越也好，总之卫气不能收敛肌腠，如此势必汗出。这就叫“卫强营弱”。】 太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。若不上冲者，不可与之。（《伤寒论》） 【营卫病本应通过发汗来解除，若由于诊断不仔细，误认为是里证而用下法而发生变证，病人若自觉有气上冲，这是肝阳下陷，奔豚发作，当用桂枝汤升肝阳，冲气乃平。若下后气不上冲，是肝气未陷，故不可以桂枝汤升肝阳。】 【注】太阳病者，可专发表，不可下也。医误下之，因反动而致气上冲者，可与桂枝汤降其上冲之气，非其候者不可与之。气者，触于五官而无形，然有活动力，此所谓气，即神经作用之意。上冲者，《方机》中云：凡上冲者，非上逆之谓，气自少腹上冲胸者是也。如是，则气上冲者即发作的上走性神经证之谓，此是上冲之剧者。其有缓者，非必自少腹而上冲于胸，只为上冲之应而但现头痛耳。前条之头痛即是也。 太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。（《伤寒论》） 【营卫病，治之得法当解，不至入腑入脏，而成坏病。 若至三日之久，已经发汗、吐、下、温针诸治，而病不解，则定成坏病，而非营卫本病。故不可再用桂枝汤，而应根据脉证，辨明因何种原因引起了什么样的严重病证，然后按证立法选方，即进行辨证论治。】 【注】三日云者，自患太阳病经过三日许之意；发汗者，桂枝汤证而误以麻黄剂发汗也；吐者，太阳病不可吐，复误吐之也；下者，为不可下而下也；温针者，太阳病当汗解，古代民间疗法烧针加于体表而劫热也。以上诸疗法因均为误治，故病仍不解也。此为坏病，谓因上之误治而使病证颓废之意；所谓与桂枝不中者，如此病证，既然颓废，已无桂枝汤证之理，则不宜再与此方也；知犯何逆者，应研究是否汗剂之逆治、吐剂之逆治、下剂之逆治、抑温针之逆治，须审其误治之经过也。“随证治之”与“随证而治”二语似同而实异，不可不辨。随证而治者，以每一独立症状为目的而施治；随证治之者，以各证相关连者为目的而行治疗者也，二者不可不辨。例如脉浮弱、头痛、发热、汗出、恶风、鼻鸣、干呕之际，以脉浮弱，或头痛，或发热，或汗出，或恶风，或鼻鸣，或干呕，每一症状为目的而治之者，即为随证而治者也。以脉浮弱、头痛、发热、汗出、恶风、鼻鸣、干呕之所有症状为目的而施治者，即随证治之也。二者之间大相径庭。 桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与也。当须识此，勿令误也。（《伤寒论》） 【解肌不同于发汗。发汗是利用辛温药物，打开腠理，促进汗出，以祛除表邪。解肌是通过药物补脾胃从而达到调补营卫、协调营卫关系，恢复营卫功能而汗出祛邪。前者代表方为麻黄汤，后者代表方为桂枝汤。 脉浮而紧，发热，汗不出，不是营病，而是卫病，详见第三节，此处强调营病和卫病的甄别特点。 营强卫弱，寒邪惹激营阴，营阴与寒邪对抗而不敌，故凝滞壅塞；寒邪伤卫阳，使肌腠不开。当去阴药芍药而泻营血，用麻黄而开卫气。桂枝汤中芍药敛阴，因而不可用于脉浮紧证。麻黄汤证如果误用桂枝汤，会因汗不得出，导致轻则烦，重则吐衄等变证。反之，若脉不浮紧而浮弱，虽不出汗，亦宜桂枝汤。 太阳中风的实质是脾胃虚弱，营卫不调，治疗宜用桂枝汤解肌祛风，调和营卫。即使没有上述中风表现，但是病人在外感的同时，有脾胃虚弱的表现，或素体脾胃虚弱而感受外邪者，也是桂枝汤的适应证。】 【注】解肌者，和解肌肤之意。桂枝本为解肌，谓桂枝汤为本来和解肌肤之方，暗示与麻黄汤纯为发汗之剂功效不完全相同也。故于次句脉浮紧，发热，汗不出，即当用麻黄剂而使发汗者，断言不可与此方。此为桂枝、麻黄应用上之重要鉴别点，故复申言，当须识此，勿令误也。大书特书，以示警告。尾台榕堂云：若其人脉浮紧，发热不汗出，则宜用麻黄汤。是证而烦躁或渴者，宜用大青龙汤。可谓有识矣。 太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。（《伤寒论》） 【桂枝汤的服法，是一剂分三次服，如果服第一次药后，不但中风证不解，反而觉得发烦的，这不是药不对证，而是因为风邪阻于经络要路，药力运行受到阻碍，或为病重药轻，反而使正邪相争更加激烈，不能达到一鼓驱邪外出的目的，反郁聚于里，故发烦，烦为阳气胜。此时可刺风池风府二穴泄阳，使经络疏通，再续服桂枝汤，药力得以运行，即汗出而愈。 风池、风府均为治疗外感病的要穴，在大椎旁。】 【注】当太阳病之有桂枝汤证，与适方桂枝汤，其烦当即可解，而反不解者，先刺风池、风府，再与桂枝汤即可愈矣。所谓风池、风府者，《甲乙经》云：风池之两穴在颞颥之后，发际之陷中。风府一穴在项之发际之上一寸，大筋宛宛中。故可知风池在颞颥后头缝合部，风府在左右僧帽肌停止部之中央。然何故必刺此三穴？乃因本条之病证为太阳病，则本为脉浮，头项强痛，恶寒之证，而头项所以强痛，既如前述，头项部比他部充血为甚。若其充血更达于高度时，虽与桂枝汤，因阻止药力而烦不解。故刺此三穴，使郁滞之血液流通，除却阻止药力之原因，然后药力可奏效也。 太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（《伤寒论》） 【营卫病，无论伤寒或中风，只要外证未解，又出现里证，仍须解外为主，否则外证不能解，而且干扰里证的治疗。若脉象浮中兼弱的，即不宜峻发其汗，故不管有汗无汗，都不能用麻黄汤，只能用桂枝汤。这是因为桂枝汤有辛甘化阳、苦甘化阴的作用，能化生营卫，与麻黄汤的峻汗不同。】 【注】外证未解者，头项强痛、恶寒等症状未全去之谓也。 太阳病，外证未解者，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。（《伤寒论》） 【外证未解而下致营卫内陷，称为逆。不论太阳中风或太阳伤寒，凡是外证未解的，即使兼有可下的里证，也当先发汗以解外，后攻下以治其里。如果先行攻下，即为逆冶，最易造成表邪内陷的变证。误下后若侥幸表邪未陷而外症仍在者，仍当解外，不过下后里阳受伤，营卫必不充实，故凡下后欲解外者，只宜桂枝汤类药，不可用麻黄汤。外解已，然后里证才可议下否。】 【注】为逆者，为逆治之意，而明非正治也。欲解外者，欲治外证之义也。 太阳病，先发汗不解而复下之，脉浮者不愈。浮为在外而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。（《伤寒论》） 【营卫病，先发汗不解，而复下之，如果内有腑热，则下之当愈，若使脉浮，则表邪未解，必不能愈。营卫表证未罢，而内有腑证，固然当下，然而必需先解外，而后可下。解外当用桂枝汤。】 【注】“太阳病，先发汗不解”一句，意谓此太阳病宜用桂枝汤，误以麻黄剂发汗，故不愈。而复下之者，不宜泻下之太阳病而以泻下，一再误治，故特加“复”字也。脉浮者不愈云者，凡呈浮脉者，病在外，即在表之候，宜发表为正当，而反与以泻下，以致不愈之意也。脉浮，更经再三之误治，仍见脉浮，可知病尚在外，即在表，故当用发表剂治其外证，即可愈也。其发表剂宜用桂枝汤也。 病人藏无他病，时发热，自汗出不愈者，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（《伤寒论》） 【病人脏气平和，没有胃热等其他脏腑之证，仅有时发热汗出而不愈，这不是里证，而是卫气仍然未与营气和合的缘故，故仍以桂枝汤主治，服药时间须先于发热自汗之前方有效。本条论述了一种不明原因的发热、自汗出证候的病机和治疗方法。 “发汗”，应改为调汗，桂枝汤为收敛之剂，调汗而不发汗，营卫调和则汗自出。】 【注】藏即内脏，诊病者内脏无病则其病必在表。有此表病而时时发热，自汗出，久不愈者，于其发热、自汗出以前发汗即愈，宜用桂枝汤。 伤寒不大便六七日，头痛有热，小便反赤者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。（《伤寒论》） 【“宜桂枝汤”，应在“当须发汗”后。 头为诸阳之会。阳明里热，能上冲而头痛；营卫表热，也能涉及经脉而头痛；特别是邪郁经络的，头痛就更明显些。因此六七日不大便又兼头痛时，为了辨识其属表属里，可结合小便情况来诊断。若小便赤的为里热，当以调胃承气汤下之；小便清的为表邪，当以桂枝汤汗之。若发汗以后，仍然头痛的，为阳明不降，热郁经络，必伤阳络而衄血。但衄后热随血泄，头痛也会痊愈。】 【注】本条之前半，论桂枝汤证与大承气汤证之鉴别法，甚重要也。盖大承气汤证与桂枝证俱有头痛、有热，大相疑似也。大承气汤证者，里证，即于消化管有急性炎证影响于头脑而头痛，走于外表而发热，则其小便必为赤浊。反之，桂枝汤证者，表证，即病专在体表，主证为头痛、发热，内脏无变化则决不呈尿变，常澄清也。又后半云若头痛者，谓头痛有热，小便清，其头痛若剧者，必衄血。此证宜用桂枝汤也。今推究其理，既如前述，此头痛为太阳病本来之病势上于头项部，充血颇甚，血液难以畅流，若此充血达于极度时，血压亦随之亢进，突破抵抗力最薄弱之筛骨蜂窝部而外走则为衄血。故既衄血后，血压降低，血液比较的得以流畅，对于头痛与其他症状反有良好之影响。此际与桂枝汤，恰如刺风池、风府后除去阻止药力之原因，则桂枝汤能尽量发挥其能力，故头痛、衄血等皆得治之也。 伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。（《伤寒论》） 【营卫表病只宜解汗，若不汗解，而误下之，下伤太阴脾脏，而泻利不止，却又有营卫之身体疼痛表证，虽有表证，不可治表，当急救里，宜四逆汤以温太阴。这是因为营卫借助于中焦水谷的精气，如果中阳不足，必外攻无力，故此先以四逆汤温里。俟其里气充实，只是身疼痛，大便正却已正常，再以桂枝汤解表。】 【注】伤寒，医下之者，谓医误与下剂，续得下利者。下剂之药力虽尽，下利尚不止也。清谷，谓完谷下利之无粪臭者。当救里者，宜止泻之意也。清便自调者，谓便通如平常。当救表者，当发表之意也。 伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（《伤寒论》） 【大下后又发汗，为误治，中气大伤，湿热上逆而成胸痞。若仍恶寒者，是病证尚在，当先用桂枝汤以解表，然后用大黄黄连以泻心。泻心汤大黄黄连泻心下湿热而消痞。】 【注】伤寒有桂枝汤证时，用大泻下或以麻黄剂发汗，均为误治。于此误治之后，成心下痞、头痛、发热、身疼痛、恶寒者，虽有心下痞，表证未去者，不可先攻其痞，须先发表去其表证，而后可攻痞。发表宜用桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤也。 前条是述四逆汤证与桂枝汤证之合并，常法则宜先表而后里。然有下利清谷，里证亦不可忽视，故宜先用四逆汤而后用桂枝汤也。本条为桂枝汤证与大黄黄连泻心汤证之合并，而心下痞非如下利清谷之危急证，则循常法先用桂枝汤，而后用大黄黄连泻心汤也。 阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。（《伤寒论》） 【脉迟，汗出，恶寒，是太阳中风脉证，故宜先用桂枝汤解外。而汗多已属胃阳之盛，故曰阳明病。 阳明病脉迟，缓实之象，汗出多，似近于可下之证。然而汗出又微恶寒，仍有表证，表证未解，总宜解表，解表用桂枝汤。若误下之，此为大逆。】 【注】本条为阳明病与太阳病之合并证。脉迟为阳明病之脉证，汗出多者，为二者共有之证。然微恶寒者，非阳明证而为表证也。因此知表证尚存，所以用桂枝汤也。虽然，此病证本来为阳明病，而兼太阳病者则用桂枝汤者，为一时之处置。若表证全去，仍宜以大承气汤治阳明证也。 病人烦热，汗出则解。又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者宜下之，脉浮虚者宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。（《伤寒论》） 【发热脉实，故属腑证。发热脉虚，故属表证。病人烦热，是阳气郁蒸，将要作汗的现象，汗出后烦热即解，潮热是热入肠胃，热随日晡阳明气旺之时向外扩散，非下之不能解。烦热是外有表证，其脉必浮，浮而虚者，可用桂枝汤发汗；潮热是热聚胃肠，虽已可攻里，但还须结合脉象，如脉沉而实的即是大承气汤证，不沉实的（如脉滑而疾）宜小承气汤。】 【注】病者烦热即为热烦闷，因汗出一旦轻快，后又发作如疟，于日暮时发热者，自表证直转属于阳明也。若脉实者，可与大承气汤下之。脉虚浮者，宜以桂枝汤发其汗也。尾台氏曰：病人烦热云云。此证虽脉虚浮，恐用桂枝二麻黄一汤为佳。此见甚是，处方之际宜留意之。 太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（《伤寒论》） 【本条为太阴兼表证，乃表里同病，但里虚不甚，表证明显。太阴病本为脾虚寒湿，可见腹满或痛，纳呆便溏等症，但今见脉浮，则为外感寒邪之征，可见发热恶寒，四肢疼痛等症。由于里虚不甚，表证明显，故先表后里，可发汗，宜桂枝汤。】 【注】仲景曰：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。则太阴病者为呕吐、下利、腹痛病证之名称也。本条之意，谓以下利病而脉浮者，发汗则愈，其发汗宜用桂枝汤也。 下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。（《伤寒论》） 【营卫病的治疗治法则，一般是汗不厌早，下不厌迟。即使表兼里实，也当先汗后下。如兼里虚，就当先温后汗，更不能用下法，误用即会导致变证百出。里气乃表气之本，故当先温里气。里气的阳气充足，表气自能外解。倘先解表，则里阳更虚矣。“攻表”之攻，作“治”解，非攻伐。 里寒当温里，表证当解表。但解表必须里气充实，故先以四逆汤温里，俟其里气充实，大便正常后，再以桂枝汤解表。】 【注】本条是述阴证之四逆汤证与阳证之桂枝汤证合并处，即下利腹胀满者，四逆汤证也；身体疼痛者，桂枝汤证也。而下利腹胀满者，重证，故先用四逆汤治之；身体疼痛者，轻证，故后以桂枝汤治之也。 吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。 【消息：斟酌。 吐利已止，别无他病，而身痛不休。身痛不休为有表证，营卫不和，宜桂枝汤和营卫。 霍乱是重证，吐利虽已停止，里气仍是大虚，不但不可用麻黄汤，就是桂枝汤也应斟酌慎重使用。“小和之”，就是稍与之以和营卫。】 下利后，身疼痛，清便自调者，急当救表，宜桂枝汤以发汗。（《伤寒论》） 【里气充实，只是身疼痛，大便正却已正常，再以桂枝汤解表。】 【注】二条虽俱说以桂枝汤治下利后身疼痛，然不独限于下利后也。不拘任何之身疼痛，其证存在，悉以桂枝汤为主治可知矣。 产后中风，持续数十日不解。头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在者。（《金匮要略》） 求真按 阳旦者，桂枝之别名也。 【注】产后患感冒，虽经过数十日未愈，头微痛，恶寒，时时发热，胃部苦闷，干呕者，虽感冒后经过颇久时日，桂枝汤证依然存在者，则宜仍用此方也。 （本文选自《皇汉医学》中国中医药2012版p29-32） 说明：蓝色字体小注为王里注释
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