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很多人有疑问：为什么有的肺癌病人，肿瘤还不到2厘米就会发生转移，失去手术机会？而有的肿瘤长到7-8厘米以上还不转移，能够成功切除，这里面有什么机理呢？如果摸清这个规律，能不能把肺癌的诊治水平抬高一些？ 我们先看两个病例，对比并思考一下病例1，他9厘米的大肺癌，没有转移，成功切除 这位老爷子因为咳嗽、胸闷，第一次来医院就诊时，肿瘤就9.0cm了。这主要怪肺癌早期症状很隐蔽，经常被忽略，以至于大约70%的肺癌病人，在首次就诊时就已经是中晚期，所以肺癌的5年生存率一直很低，大约仅有8-13%，最近几年随着治疗技术的进步，5年生存率提升到了19.7%（数据来自复旦大学附属中山医院，白春学教授的研究报告）。 不过这位老爷子属于少数幸运者，肿瘤9厘米却没有发生转移，成功切除，术后做了规范化疗，目前已经1年多了没有复发。 病例2，小肺癌才1.7厘米，骨转移 这位57岁的女士就不够幸运，右侧小肺癌还不到2厘米，却已经发生腰椎骨转移，失去手术机会了…… 不幸中的幸运，她的基因检查呈阳性，目前正在进行靶向治疗。 都是肺癌，为什么有些还很小就发生转移？有人说癌症活多久全看老天爷的意思，人不能跟天斗；还有人说跟家里的祖坟风水有关，有些是旺后人的，有些是风水招煞，影响后人福运财运了……脑洞好大！ 风水学咱不懂，上学时候老师也没教，咱也不敢问。但是从病理学和影像医学角度，我们还是能找到一些有价值的线索。 首先我们要了解一下，肺腺癌常见哪些形态转移？ 1.癌性淋巴管炎和淋巴结转移，表现为肺门及纵隔多发肿大淋巴结、肺内网格状影等； 2.粟粒状转移或多发结节状转移，表现为双肺大小不等结节状影； 上图这位老人，就是肺内多发结节状转移，白色转移瘤像一个个冰雹或者乒乓球状，晚期了。 3.叶间胸膜转移，表现为胸膜多发结节状增厚（通常超过6个）； 4.远处转移，常见的有脑转移、肝转移、骨转移等。 哪种类型的肺腺癌容易转移呢？总体上，肺腺癌是否容易在早期发生转移，主要跟病理特点、发生位置等有关，而跟是否存在基因突变，关系并不密切，我们举例说明： 1.靠近胸膜的实性腺癌，容易侵犯胸膜，并沿胸膜脉管系统（淋巴管为主）发生转移。 像这位女病人才39岁，右下肺不规则实性结节，穿刺病理证实为肺腺癌，才2.1厘米，却已经发生胸膜转移，并产生胸腔积液（癌性胸水），就是因为距离胸膜太近，癌细胞像靠着一条高速公路一样，兵力运输很方便，容易早期扩散。 有几个知识点可以证明上述观点： （1）叶间胸膜转移几乎只见于肺腺癌，原发病灶均贴近胸膜，或者靠近胸膜并出现胸膜凹陷征； （2）伴有胸腔积液的胸膜转移，平均生存期仅为13个月；而干性胸膜转移（胸膜可见多发转移结节，但无胸腔积液），平均生存期为38个月。这个生存期计算来自2011年的文献，所以不包含靶向治疗的病例，实际上从靶向治疗、免疫治疗诞生以来，这个生存期又有很大延长； （3）靠近胸膜的实性小肺癌或者混合磨玻璃状肺癌，见到胸膜牵拉、或长距离与胸膜相贴，提示有胸膜侵犯风险。但纯磨玻璃结节状的病灶，即使与胸膜相贴，一般也不会发生侵犯。如下图： 这位病人右肺囊腔样病灶紧贴叶间胸膜，大于3cm，周围是纯磨玻璃密度，提示肿瘤高分化，癌细胞贴壁生长，手术病理证实为微浸润肺腺癌，没有侵犯胸膜，随访多年无复发。 2.肿瘤的病理成分和分化程度 从病例统计中发现，中分化腺癌更容易发生双肺粟粒状转移，就像下图这种： 3.重点强调微乳头腺癌 肺癌呈低分化生长的有两种方式：实性生长和微乳头型生长。I 期的微乳头型肺腺癌5年生存率大约为79%，而非微乳头型为93%，差异明显！ Nitadori研究发现，假如肿瘤中含有微乳头成分超过5%，即使小于2厘米，术后复发和转移的几率也会明显增加（比值为23.8%：11.4%，大约高一倍）。而在2014年的中华肿瘤杂志上有报道，微乳头型肺腺癌常发生隐匿性淋巴结转移。 为什么中分化腺癌容易粟粒状转移，低分化（微乳头型）腺癌更容易复发和转移，生存期短呢？这里面机制比较复杂，其中有一个很重要的原因，就是癌细胞的气腔内播散（STAS），最常见于微乳头型生长的肺腺癌！ 这是2015年WHO肺癌组织学分类中提出的概念，其定义是：肿瘤细胞以微乳头、实性细胞簇、环状结构或单个细胞的方式离开原发灶，漂浮在肿瘤周围的正常肺泡内。出现STAS的肺癌具有高复发率，预后差。STAS是局部肺切除时肿瘤复发的独立影响因素，STAS阳性者更常见于实性肿瘤（文献报道实性肿瘤阳性比例约为77%），其次是表现为混合磨玻璃结节的肺腺癌（约为22%）。这类肺腺癌更容易发生淋巴转移，更容易侵犯血管。 伴有气腔内播散的小肺腺癌，通常需要扩大切除范围减少复发几率，这一点同样适用于 I 期的肺鳞癌。 上图是存在气腔内播散的肺鳞癌，箭头所指就是转移到周围肺组织内的癌细胞小分队，单兵作战力强，像狡猾的斥候一样四处建立殖民地不断繁殖癌症部队。见到这种病理成分，需要手术医生扩大切除范围，甚至配合术后化疗降低复发风险！ 我们有条理地梳理一下知识点： 1.在各种病理类型的肺癌中，微乳头腺癌（低分化）最容易发生气腔内播散，而在贴壁生长（高分化）的腺癌中少见； 2.对混合磨玻璃结节的肺癌，实性成分越大，提示发生气腔内播散的几率越高，但总体低于实性肺腺癌（因此恶性的实性肺结节更可怕一些，需要尽早处理）； 3.对肺鳞癌和神经内分泌癌，同样是低分化者更容易发生气腔内播散； 4.目前对于癌细胞的气腔内播散研究处于起步阶段，尚不够成熟，还亟待更多有价值的研究，找出癌细胞的内部规律，从而优化治疗方式。 最后，基因突变和肺腺癌有什么关系？研究发现，中高分化肺腺癌，EGFR阳性更高一些，口服一代TKI疗效显著高于低分化者，并且更容易发生T790m突变。 低分化肺腺癌EGFR阳性率低，并且容易短时间内发生耐药，但ALK重排阳性率高，尤其是年轻的进展期肺腺癌患者。 基因突变与肺腺癌的关系，也还有很多的研究方向值得探索。 最后强调一句：早期肺癌可以治愈！低分化肺腺癌患者也同样有奇迹发生！上帝的手缝里有空隙，爱拼才会赢！ |
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