一例急腹症的曲折诊断历程

「医生，我知道我是胆囊结石」

夜班凌晨 1 点，接诊一女性患者，31 岁，主诉右上腹痛 4 天，急性痛苦面容，体型消瘦，精神不佳。临床医生申请肝胆胰脾肾超声检查。

于是一边扫查，一边观察和问询患者情况。患者疼痛厉害，恶心欲呕，呃逆不止，检查过程中甚至呕吐了 2 次，并且不愿配合检查和沟通：「医生，不用看，我知道我是胆囊结石胆囊炎发了，我胆囊里面有很多小结石，前几天在你们这里做了超声的。」

扫查胆囊见胆囊体积缩小，呈餐后改变，壁毛糙，内可见多个直径约 4～5 mm 强回声团贴靠于后壁。

难道真的如患者自己所说是胆囊结石并胆囊炎引起腹痛？

超声检查：可能有消化道梗阻

胆囊纵横切面扫完，扫查胆总管（CBD）有了新发现：肝内胆管未见扩张，胆总管上段内径仅 4 mm，但胰腺段腔内可见一 5×3 mm 强回声团伴声影。

为了能得更清楚，更换浅表探头扫查所见如下：

基于此时的声像图特征，考虑有一颗胆囊结石掉入胆总管并导致不完全梗阻。于是跟患者说明情况，感觉此时患者配合度比之前稍好。

常规扫查完，发现肝胰脾双肾未见明显异常。正准备收工的时候，感觉有点不对劲：患者凌晨 1 点就诊，可上腹部扫查时候却发现有较多胃内容物，此处需要一个合理的理由。

看着患者呃逆不止、恶心呕吐的症状，颅内闪过一个念头：除了胆道问题，会不会还有消化道梗阻？

再审视患者消瘦的体型，颅内又闪过一个念头：难道是十二指肠淤滞症？

结合病史，是十二指肠瘀滞

再次询问患者得知：体重约 40kg，平时饭后有饱腹感，食欲不佳。于是马上加扫了一些切面，所见如下：

腹主动脉纵切面上可见肠系膜上动脉（SMA）几乎和腹主动脉（Ao）并列走形，两者夹角明显变小。

十二指肠（DU）行经肠系膜上动脉后方处受压，管腔变窄，近端肠管稍扩张。夹角处肠管宽约 4 mm，近端肠管宽约 13 mm。动态扫查见十二指肠内容物通过缓慢，近端肠管可见逆蠕动。

基于上述所有超声所见，综合考虑为十二指肠淤滞症。叮嘱患者少食多餐，饭后膝胸卧位，富营养增肥。询问得知患者小便颜色正常。

第 2 天追踪其它结果，CT 报告与超声一致，尿检未见异常，血尿淀粉酶正常。

病例讨论

十二指肠淤滞症是指各种原因引起的十二指肠梗阻，梗阻部位近端扩张、食糜壅积而产生的临床综合征。

患者常表现为餐后腹部饱胀感，并多发生呕吐，呕吐物常为含胆汁的肠内容物。患者俯卧位、膝胸位或呕吐后，腹痛及饱胀感等症状有一定程度缓解。

导致十二指肠淤滞症有多种因素，如先天畸形、腹部手术后腹腔粘连、十二指肠炎症、肿瘤等。其中最直接的病因是肠系膜上动脉与腹主动脉之间夹角过小，常见于瘦长体型患者。

超声是诊断十二指肠淤滞症的重要手段之一，通常表现为：肠系膜上动脉与腹主动脉夹角明显变小，夹角内的十二指肠管腔狭窄，内容物通过缓慢，近端肠管扩张并可见逆蠕动。

肠系膜上动脉压迫所致十二指肠瘀滞症常伴胡桃夹综合征，应关注左肾静脉受压和患者尿检情况。

本文首发：超声时间

责任编辑：刘德泉、周悦