肩关节的故事（下）

肩部并不是一个关节，而是由五个关节共同组成的多关节复合体。这些关节形成一条纽带，彼此相互协调配合，才能产生稳定、灵活且流畅的动作，以保证肩关节功能活动的最大化。纽带中任何一个部位出问题都会降低整个复合体的效力。

我们一般把这5个关节分成两组。第一组有2个：盂肱关节，即我们常常所说的肩关节，这是解剖意义上真正的关节，是这一组中最重要的。它由真正的关节软骨构成，即肱骨头和关节盂。第二个是“三角肌下关节”，这不是解剖上的而是生理上的关节。任何盂肱关节的活动都会带动这个关节的活动。

第二组包括3个关节：肩胛胸壁关节，这也是生理意义上的关节，在这组中最重要。肩锁关节和胸锁关节，这两个关节都是真正的关节。这些关节共同协调地完成肩部的运动。

咱们先从第二组说起。胸锁关节是锁骨内端与前胸正中的胸骨构成的关节，是上肢与躯干连接的唯一关节。这就像树干与枝杈起始的分离点。胸锁关节是真正的关节，有关节软骨、关节囊。关节周围韧带很坚韧，因为这个关节是个锚，只有锁得住才能起到支撑的作用。关节内还有软骨盘起到加固和减震的作用。胸锁关节为锁骨提供较大的活动性。

锁骨像根S型的曲柄在外侧端连接着肩胛骨的肩峰，构成肩锁关节。肩锁关节也是真正的关节。关节周围有强健的韧带以增加关节的稳固性。

国足前锋武磊在2019年亚洲杯与吉尔吉斯坦的比赛中被对方后卫铲倒，导致肩锁关节3度脱位。武磊带伤还在西班牙人队踢了半个赛季才手术，伤的就是这个关节。

肩胛骨是一块呈三角形的薄片骨，俗称“琵琶骨”，有点儿像反弹的琵琶形状。肩胛骨贴在上背部，可以用手触摸到。肩胛骨与后背的胸壁之间相连接也称肩胛胸壁关节，这不是真正的关节，它们之间由肌肉相隔开。这些肌肉相对较厚实而且润滑，还有滑囊起到减少摩擦的作用。当这些肌肉退变、滑囊钙化后，我们一动肩部会感到“咔咔”作响。

肩胛胸壁关节的灵活与稳定非常重要，因为它不但是上肢活动的基座，还提供外展时近1/3的运动辅助。比如，你胳膊从下垂慢慢向外抬起，最后上臂贴到耳朵，这差不多是180°，肩胛骨要向上旋转60°。没有这个关节的辅助，你就抬不高。

肩胛骨在胸壁上的运动非常灵活，肩胛骨主要起到配合上臂肱骨运动的作用，恰当的定位肩胛盂的位置，避免肱骨与肩峰发生撞击。

下面说说第一组的盂肱关节，也是肩部最最关键的关节，也是我们常说的肩关节。

盂肱关节是个悬挂式的，不像髋关节、膝关节承重式的，这才允许它有较大的活动性。

肱骨头是半球形的，而与它相对合的肩胛骨关节盂却小而表浅。这特别像高尔夫球与球托的关系，只是横着摆放。这种头大碗小的结构肯定不稳，何况还是悬着的。于是一圈类似皇冠的由纤维软骨构成的盂唇像个小碗镶嵌关节盂的周围，起到加深关节盂，增加关节的接触面积，使关节更好贴合的作用，从而增强了盂肱关节的稳定性，并为筋膜韧带提供附着点。

关节的稳定性靠静态和动态结构来维持。静态结构包括骨骼、关节囊和韧带，动态结构主要指肌肉。关节囊起连接作用，有点儿像慈母，维系家庭关系，通常比较松弛，要是太紧关节活动就不自如了，冻结肩就是因为关节囊黏连挛缩导致肩关节活动受限。韧带是关节主要的稳定结构，有点儿像严父，制定规矩，什么能做，什么不能做，它起到限制关节过度活动的作用。盂肱关节周围的韧带具有限制肱骨头在盂窝上的移动和旋转作用。但在肩关节外展90°并外旋时（举手宣誓的姿势）是肩关节最不稳定的位置，如果此时受到外力就容易导致脱位。

我们前面说过，肩关节主要是为手服务的，所以灵活性是主要的，这都体现在它的结构上。比如，悬挂式，头大碗小，松弛的关节囊等等。但是稳定也是必须的，没有稳定，关节也不可能行使正常的功能。虽然有韧带保护，但这还是远远不够，这就需要另外的助手—肌肉来加强。

肩袖就是盂肱关节独特的动态稳定结构。肩袖由四块肌肉构成，它们只连接肩胛骨和肱骨近端。肩袖肌肉的肌腱部在关节囊外融合在一起，像个袖套一样在前后上下包裹住肩关节，将肱骨头紧紧地拉向关节盂，使之对合紧密。

很多商场有一种门，它们的把手是根横杆，要向下压着才能把门推开。肩袖有点儿像先向下压的作用。我们的三角肌位于肩部的最浅层，很有型也很有力，在肩上举和外展时起到重要的作用。但如果没有肩袖的辅助，三角肌收缩会使肱骨头向上移，撞到肩部突起的肩峰上，导致肱骨头与肩峰之间的软组织损伤，这就是常说的肩峰下撞击综合征。

肩关节活动是有节律的。肩部活动开始时，肩袖先收缩，把肱骨头向关节盂拉紧，就像先按下门把，然后三角肌再收缩，像推开门，这样保证动作的流畅顺利。如果不先按下就硬推门，会把门撞坏。

所以，肩袖这种独特的设计主要是针对盂肱关节的松弛和不稳定而来的，也可以说是一种代称机制，人体其他任何关节都没有这种特殊的待遇，专门一组肌肉共同来维持其稳定性。而且，这是一种动态的稳定装置，靠韧带是不能完成的。这真是人体的奇妙之处。

肩袖中的冈上肌工作最为繁重，也是最常见的损伤部位，中老年人中尤其多见，后面有专文讨论，再此不再赘述。

盂肱关节的活动会同时在三角肌下产生类似关节的运动，但这是个生理性质的。在肱骨头与三角肌之间有滑囊和肌腱，滑囊起减少摩擦的作用，肌腱起稳定盂肱关节的作用。除了冈上肌肌腱，还有肱二头肌肌腱长头，它穿过关节囊附着在盂唇上，很多投掷的运动会导致盂唇撕裂，形成肩关节的不稳定。

每侧肩部由16块肌肉控制，近端的肌肉起稳定的作用，像斜方肌、前锯肌，它们都和脊柱和胸壁相连；远端的肌肉起到运动的作用，像三角肌和肱二头肌。这两组肌肉要相互配合、协调合作才能行使肩关节正常的功能。

肩关节复合体几乎没有单独活动的肌肉，肌肉结成“群”在不同的关节间完成高度协调的动作。这种整体的合作性和协调性才能保障肩关节的稳定、灵活及动作的准确。因此，任何一块肌肉出了问题都会影响整个肩关节的运动链条。

由此可见，肩关节是个多关节、多肌肉的联合整体，形成一个协调统一的运动链，相互之间需要完美的配合。任何一部分出问题都会影响到整个链条的功能发挥。

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