旭日东升·第11期 | 浅谈取栓支架的三代更迭（二）

第11期

长江后浪推前浪，

Merci被拍在沙滩上

Disclosure： Nothing！

前言

前文小编介绍了一代取栓装置——Merci可回收取栓器【旭日东升·第十期 | 浅谈取栓支架的三代更迭（一）】，2004年美国FDA批准了该装置应用。小编搜到了一个使用Merci取栓的case，再回忆一下吧（C、D图可见Merci形态）¹。

急性缺血性卒中大血管闭塞经历了动脉溶栓，一代取栓装置MERCI，由于临床五大临床试验的推出，代表性最强的Solitaire和Trevo登上血管内治疗二代取栓装置的舞台，开启了动脉内治疗的2.0时代。

  

第二代取栓装置——Solitaire支架栓支架

Solitaire AB是一款闭环设计的自膨式镍钛合金支架，具有径向支撑力强、顺应性佳、可回收可解脱释放等优势，早期应用于动脉瘤支架辅助栓塞，以防止弹簧圈的移位或突出。该支架卷轴式重叠设计可维持支架网孔的结构和大小，不同的卷曲和重叠程度其径向支撑力不同（不同的血管直径内重叠程度见下图），提供与血栓多靶点结合等优势使得Solitaire区别上一代Merci取栓装置脱颖而出。Solitaire支架二代产品是FR，直径从4mm到6mm，长度为20mm至40mm，不可解脱。

世界各国学者开展了Solitaire早期研究，单中心、小样本的研究，肯定了Solitaire支架取栓的临床疗效及安全性。

2013年前Solitaire支架取栓的相关研究汇总²：

其中里程碑式的研究是2012年发表的随机、平行对照，非劣效性研究——SWIFT（Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke），这是Solitaire和Merci装置头对头的研究，结果显示：Solitaire支架取栓组患者较Merci组患者血管成功再通率、3个月良好预后率更高，90d 死亡率更低，该研究为后期急性缺血性卒中血管内治疗的RCTs研究奠定了基础。该研究虽然应用的是非劣效性检验方法，文章统计时也给出了优效性检验，Solitaire相对于Merci的优势有目共睹³。同年美国FDA批准了第一个二代取栓装置——Solitaire支架。

REVASCAT和DAWN试验PI——Tudor G Jovin教授2013年汇总了急性缺血性卒中动脉内再灌注的早期研究。汇总了第一、二代FDA批准的取栓装置⁴。

时隔两年，至2014年底MR CLEAN带领五大试验让支架取栓技术如沐春风。

2016年UCLA的Jeffery Saver教授等人将五大临床研究进行了荟萃分析（HERMES），下图可见五大试验除MR CLEAN外，其他四个研究干预组的患者使用的都是Solitaire支架：

研究结果：静脉溶栓联合支架取栓组患者可显著减低患者的致残率（cOR 2.49, 95% CI 1.76–3.53; p<0.0001），每2.6位患者接受机械取栓mRS就可降低1分（NNT，number needed to treat），且血管内治疗组并不增加患者症状性颅内出血发生率⁵。

下图罗列了不同研究患者获得良好预后的NNT：静脉溶栓NNT：10-14，五大研究的NNT大约是6，DEFUSE3的NNT：3.6。

可见，Solitaire支架做为众多研究中干预组的利器，患者取得良好获益，致残率、死亡率降低，并未增加症状性颅内出血发生率，Solitaire支架的临床有效性和安全性证据确凿， 2015年、2018年美国《急性缺血性卒中患者早期管理指南》和各国临床实践指南或专家共识因此而改写，Solitaire成为急性缺血性卒中大血管闭塞血管内治疗的里程碑式的神器（小编吹的不过分吧）。

第二代取栓装置——Trevo支架

Trevo ProVue Stentriever™具有以下特征：垂直小梁设计、360°大网孔构成，金属覆盖率低，远端柔软，全程可视，便于支架放置、打开及回收。Trevo支架直径从3mm到6mm，长度为20mm至30mm（左图示Trevo 6*25mm）。

Nogueira和Liebeskind等早在2013年前开展了观察性研究^{2, 6}：

2015年后代表性最强的Trevo取栓研究包括TRACK（TREVO取栓支架急性卒中登记研究）和TREVO 2000研究，与SAMMPRIS研究齐名的另一项颅内动脉粥样硬化性狭窄介入治疗VISSIT研究，其PI ——Osama O Zaidat教授团队开展的TRACK登记研究，入组634例患者，反映真实世界Trevo支架对急性缺血性卒中前循环大血管闭塞患者取栓的有效性及安全性。时间节点：穿刺到手术结束的时间平均76min，穿刺到再通（TICI≥2b）67min（下图A）。TICI≥2b者高达80.3%，总的90d mRS（0-2）47.9%，而严格遵循指南筛选的完全再通的患者90d mRS（0-2）为51.4%，首次取栓开通的患者90d良好预后率为54.3%（图C）。总死亡率19.8%。

Trevo2000的研究登记12个国家76家中心2008例患者，入院基线NIHSS平均16分，含7.1%后循环和1.6%远端血管闭塞的患者。结果：最终mTICI≥2b者92.8%，3个月患者mRS（0-2）者55.3%，如符合2015年AHA指南筛选的患者可达59.7%，安全性指标——症状性颅内出血发生率为1.7%，并发症方面：血管夹层0.6%，血管穿通：0.6%，新流域栓塞2.3%，90d全因死亡13.9%等。

透过以上两个真实世界的研究来看，Trevo支架取栓尚有效且安全（因为不是RCT研究，小编用了“尚”做修饰）⁷：。直至2017年12月，DAWN研究于NEJM的发表，开启了急性缺血性卒中大血管闭塞晚期时间窗血管内治疗的新篇章，该研究同随后2018年1月发表的DEFUSE 3研究共同写入美国AHA/ASA《缺血性卒中早期管理指南2018》血管内治疗部分中的第7、8条。

经过Tudor、Nogueira、Liebeskind和Zaidat等大咖及团队从2012年到2018年不懈努力，Trevo支架2016年9月美国FDA批准在急性缺血性卒中治疗，2018年2月15日美国FDA因DAWN研究在NEJM的发表，批准了Trevo 取栓支架的新适应症，将缺血性卒中患者的时间窗延长至24小时。

Solitaire和Trevo支架谁与争锋

早在2014年Mendonc¸a等就对Solitaire（12例）和Trevo（10例）进行了PK，只是样本量太少，两者谁也没占啥便宜，算是旗鼓相当了⁸。

2019年2月，国内学者针对第一代取栓装置（Merci、Penumbra）和二代取栓装置（Solitaire、Trevo）对照的研究进行了荟萃分析（5项RCT和5项观察性研究），结果显示二代取栓支架分别和Merci对照，其开通率和良好预后率都有统计学差异，遗憾的是没有看到Solitaire与Trevo终极PK结果，或许是给我们留个谜吧。

小结

最后来看，Mendez等汇总了五大临床研究+PISTE+晚期时间窗DANW和DEFUSE3研究（包括Solitaire和Trevo取栓支架的各大RCTs研究），患者治疗的时间窗早期为6-12h，经影像严格筛选后可延伸至16-24h以内。血管的开通率TICI（2b/3）早期时间窗患者为59%-88%，晚期时间窗患者为76-84%。八大研究患者90天mRS（0-2）33%-71%和sICH 0-7.7%¹。

上面的数据提示我们：经过第二代取栓装置的更迭，患者的良好预后仍有限，且不良事件发生率和患者死亡率仍不低，就本身取栓装置的特性而言，是否还有再改进的空间，如二代支架长度延长，是否可提高取栓效力等等。

下图，罗列了除Solitaire、Trevo经典的二代支架以外临床应用的取栓支架。限于篇幅原因，我们今后介绍。

Solitaire支架八面玲珑，承载了动脉瘤辅助栓塞、支架取栓、静脉窦血栓取栓、颅内动脉粥样硬化狭窄诸多临床应用。Trevo支架为后起之秀，但是目前美国FDA批准缺血性卒中24小时时间窗取栓的神器。因与一代取栓装置Merci设计理念不同，不管称之为创一代，还是Merci的富二代，Solitaire和Trevo支架作为现阶段血管内治疗的神器，真可谓：长江后浪推前浪，Merci被拍在沙滩上。

参考文献

1. L D, M M, A D. Reperfusion therapies for acute ischemic stroke: An update. Current cardiology reviews. 2014;10:327-335

2.Walcott BP, Boehm KM, Stapleton CJ, Mehta BP, Nahed BV, Ogilvy CS. Retrievable stent thrombectomy in the treatment of acute ischemic stroke: Analysis of a revolutionizing treatment technique. J Clin Neurosci. 2013

3.Saver, J. L., Jahan, R., Levy, E. I., Jovin, T. G., Baxter, B., Nogueira, R. G., … Zaidat, O. O. (2012). Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, non-inferiority trial. The Lancet, 380(9849), 1241–1249. doi:10.1016/s0140-6736(12)61384-1 

4.Jadhav, A. P., & Jovin, T. G. (2013). Intra-arterial reperfusion strategies in acute ischemic stroke. Journal of NeuroInterventional Surgery, 5(suppl 1), i66–i69. doi:10.1136/neurintsurg-2013-010739 

5.Goyal M , Menon B K , Zwam W H V , et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: A meta-analysis of individual patient data from five randomised trials[J]. The Lancet, 2016, 387(10029).

6.HC P, AJ S, J W, S B. Development of the trevo provue retriever for intracranial clot removal in acute ischemic stroke. Annals of the New York Academy of Sciences. 2014;1329:107-115

7.OO Z, AC C, RG N, DC H, JD E, SR S, et al. Trevo stent-retriever mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke secondary to large vessel occlusion registry. Journal of neurointerventional surgery. 2018;10:516-524

8.Mendonça N, Flores A, Pagola J, Rubiera M, Rodríguez-Luna D, De Miquel MA, et al. Trevo versus solitaire a head-to-head comparison between two heavy weights of clot retrieval. Journal of Neuroimaging. 2014;24:167-170