匠心推荐丨胸腰椎后正中切口闭合技巧

据文献报道，脊柱手术切口并发症发生率1.6%-12%¹，规范切口缝合技术、合理选择缝合材料是预后关键。

理想的切口闭合应具备五大原则¹

下面详解胸腰椎后正中入路手术闭合时，肌层、胸腰筋膜、皮下浅筋膜和皮肤缝合的四大关键要素。

肌层的缝合⁵

组织特点：

·愈合时间14天；

·腰背部由多层肌肉组成，可维持躯干直立，参与躯干旋转；

·腰背部深层竖棘肌，又称骶棘肌，由三条纵行肌柱（棘肌、最长肌、髂内肌）构成。

缝合关注点：

·消灭死腔，减少深方积液，减少感染风险；

·减少缝线对肌肉的切割损伤；

·有文献显示，竖棘肌重建的患者，术后引流量减少，术后腰背疼痛减轻⁶。

缝合技巧：

·推荐间断缝合/“8”字缝合，针距2-3cm，边距0.5cm；

·缝线聚拢对合竖棘肌即可，而非勒紧肌肉，保证肌肉血供，减少肌肉切割损伤；

·脊柱侧弯致两侧肌肉不对称发育或后凸畸形致肌肉长时间受到牵拉，萎缩，肌层的有效对合，可减少后续筋膜层闭合的难度。

缝合材料选择：

·圆针、涂层光滑的缝合材料，可减小对肌肉的损伤；

·有抑菌涂层的缝合材料，可减少因缝线植入带来的感染风险⁷。

胸腰筋膜的缝合⁵

组织特点：

·胸腰筋膜是多层复合体结构，涉及多组肌肉运动功能实现，对脊柱和骨盆稳定起到重要作用；

·愈合时间较慢，需35-42天，术后2个月可恢复到原始张力的40%；

·筋膜层组织张力大。

缝合关注点：

·筋膜层需要严密缝合，减少深方组织液、血液、脑脊液渗漏到皮下引起切口问题；

·筋膜层的安全愈合，需要缝合材料提供足够的张力和支撑时间；

·脊柱畸形矫形等长节段手术切口关注缝合时间的节约，减少切口暴露时间，减少SSI发生风险。

缝合技巧：

·连续免打结缝合，针距＜1cm，边距0.5cm；

·头尾段的闭合进出针困难，是渗漏的高发区域，可间断缝合加固；

·筋膜层缝合完成，可使用指尖/器械探查是否还有缝隙；

·在保留棘突的手术，可将筋膜层缝至棘上韧带恢复腰背后方的解剖结构。

缝合材料选择：

·免打结倒刺线可以更加严密的闭合深筋膜层，减少切口渗漏发生^8,9；

·缓慢可吸收普迪思（PDS）缝线可提供60天的张力支撑，更适合深筋膜层的长愈合周期¹⁰；

·关闭每厘米切口，免打结缝合可节约1min以上的缝合时间，减少切口SSI发生风险^11,12。

皮下浅筋膜的缝合⁵

组织特点：

·愈合时间7-10天；

·腰背部的脂肪层相对较厚；

·脂肪层活动度较大，组织稳定性差，血供不丰富，易发生脂肪液化；

·浅表感染最易发生皮下脂肪层。

缝合关注点：

·消灭浅筋膜深方死腔，减少组织积液，减少伤口感染发生风险¹³；

·缝线对脂肪组织的切割损伤，容易发生脂肪液化；

·需充分减张，方便皮肤层次对合整齐，减少皮肤疤痕产生。

缝合技巧：

·连续/间断缝合，减少线结反应，针距1cm，边距0.5cm；

·缝针可兜到深筋膜浅层，减少脂肪深层的死腔，同时，可带少许真皮组织，方便后续皮肤层次缝合；

·对于脂肪层较厚的病人，脂肪层深方可先做间断缝合，减小脂肪层深方的张力，而后关闭浅表脂肪层；

·应用倒刺线免打结缝合，聚拢对合脂肪组织即可，避免用力拉拽缝线，减少对脂肪组织的切割损伤。

缝合材料选择：

·有研究显示，应用倒刺线对高张力创面进行减张缝合，能够有效减小创缘张力，在较长时间内维持减张作用，术后切口瘢痕增生风险小¹⁴；

·有抑菌涂层的缝合材料，可减少因缝线植入带来的感染风险⁷。

皮肤的缝合⁵

组织特点：

·愈合时间5-7天；

·相较于腹部切口，腰背部的皮肤具备一定张力；

·真皮组织比较坚韧。

缝合关注点：

·皮缘对合整齐，选择组织反应小的缝合材料，减少术后疤痕增生。有研究显示，脊柱术后病人的满意度，与切口疤痕直接相关¹⁵；

·真皮组织坚韧，缝针需足够锋利；

·缝线需提供足够张力，避免皮肤切口裂开；

·缝线异物小，可吸收，无需拆线，加快病床周转。

缝合技巧：

·皮内连续缝合，针距0.5cm，精细对合。文献显示，皮内连续缝合对皮肤血液灌注破坏最小，更有利于皮肤切口愈合¹⁶；

·缝针游走在真皮层次，避免缝合到皮下组织，引起皮缘错位对合；

·进出针需精细对合皮缘，头尾端可从切口以外进出针。

缝合材料选择：

·有文献显示，相较于皮钉钉合，缝线皮内缝合可有效减少切口SSI发生¹⁷；

·相较于多股编织缝线，单股的单乔材质缝线缝合皮肤，组织反应更小，减少疤痕形成¹⁸。

参考文献

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2. D. L. Marinus Oterdoom, Rob J. M. Groen, Maarten H. Copes. Cauda equina entrapment in a pseudomeningocele after lumbar Schwannoma extirpation[J].  Eur Spine J 2010;19: 158–161.

3. Goodkin R, Laska LL. Unintended 'incidental' durotomy during surgery of the lumbar spine: medicolegal implications[J]. Surg Neurol 1995;43:4-12; 

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9. 孙旗, 杨迎霞, 等. 免打结倒刺缝线在腰椎后路短节段减压融合术中缝合深筋膜的随机对照研究. 中国组织工程研究, 2020, 24(10):1585-1590.

10. Van’t Riet M, Steyerberg EW, et al. Meta-analysis of techniques for closure of midline abdominal incisions. Br J Surg. 2002 Nov;89(11):1350-6. 

11. Jian Chen, Cheng long Xie, et al. A Novel Knotless Barbed Suture Technique for Traumatic Thoracolumbar Fracture in Posterior Surgery. World Neurosurg. 2018 Jun;114:1031-1037.

12.孙浩林, 越雷, 等.《腰椎后路长节段手术加速康复外科实施流程专家共识》, 中华骨与关节外科杂志, 2019(12)-8: 572-583.

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15. Renee, Buchanan. Do You See What I See? Looking at Scoliosis Surgical Outcomes Through Orthopedists' Eyes. Spine, 2003.

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17. Adi Shani, Victor Poliansky, et. al. Nylon Skin Sutures Carry a Lower Risk of Post-Operative Infection than Metal Staples in Open Posterior Spine Surgery: A Retrospective Case-Control Study of 270 Patients. Srugical Infections, Published online Dec 31, 2019.

18. Gartti-Jardim E C, Souza A P D, Pereira C C S, et al. Comparative study of the healing process when using Vicryl®, Vicryl Rapid®, Vicryl Plus®, and Monocryl® sutures in the rat dermal tissue[J]. Oral & Maxillofacial Surgery, 2013, 17(4):293.

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