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2018ADA糖尿病诊疗标准-糖尿病心血管疾病风险管理(第九部分)PART I- 高血压/血压控制-筛查、诊断和控制目标

2020-09-14  CK医学Pro

CK注:在临床工作中,糖尿病医生一般都认为糖尿病患者心血管疾病风险管理是应该重视的,但在实际工作中却往往忽视。如何做到知行合一?


动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)(定义为冠心病、脑血管疾病或推测为动脉粥样硬化起源的外周动脉疾病)是糖尿病患者致残和致死的主要原因,并且是造成糖尿病直接成本和间接成本最大的原因。与2型糖尿病并存的常见病症(例如高血压和血脂异常)是ASCVD的明确风险因素,并且糖尿病本身就具有独立风险。许多研究已经显示控制个体心血管危险因素在预防或减缓糖尿病患者ASCVD方面的作用。此外,有证据表明,在目前糖尿病患者对多种心血管危险因素进行积极调整的模式,已经可以看到很大的益处,有证据表明,美国糖尿病成人10年冠心病(CHD)风险在过去十年中显着改善,ASCVD发病率和死亡率下降。

因此,所有糖尿病患者至少应每年对心血管危险因素进行系统评估。这些危险因素包括高血压、血脂异常、吸烟、早发冠心病家族史、慢性肾脏病和蛋白尿。应该按照这些疾病指南中的描述来处理可调整的异常风险因素(CK注除家族史外)。


HYPERTENSION/BLOOD PRESSURE CONTROL

高血压/血压控制

PART I

筛查、诊断和血压控制目标

1型或2型糖尿病患者的高血压,定义为持续血压≥140/ 90mmHg。 高血压是ASCVD和微血管并发症的主要风险因素。 此外,大量研究显示,降压治疗可减少ASCVD事件、心力衰竭和微血管并发症。 请参阅美国糖尿病协会(ADA)关于高血压流行病学、诊断和治疗的详细综述的立场声明“糖尿病和高血压”。

筛查和诊断

推荐

  • 在每次常规临床访视时应测量血压。 发现血压升高(≥140/ 90)的患者应另一天重复测量来确诊血压,以明确高血压诊断。B

  • 所有高血压糖尿病患者都应在家中进行血压自我监测。B

血压应由受过训练的人员测量,并应遵循为总人群制定的指导原则:在坐位进行测量,休息5分钟后,双脚落地,用手臂与心脏水平。袖带尺寸应适合上臂围。另一天重复确认更有价值。在首次就诊时检查体位性血压测量结果,血压和脉搏随姿势变化可能是自主神经病变的证据,需要据此调整血压目标。

家庭血压自我监测和24小时动态血压监测可能提供白大衣高血压、隐性高血压、或诊室(办公室)与“真实”血压之间的其他差异的证据。除了确认或否定高血压的诊断,家庭血压评估可能有助于监测降压治疗。非糖尿病人群的研究发现,相对于诊室测量,家庭测量(的血压)可能更好地与ASCVD风险相关。此外,家庭血压可能会改善患者用药依从性,从而有助于降低心血管风险。

治疗目标

建议

  • 大多数糖尿病合并高血压患者的收缩压目标值<140 mmHg,舒张压目标值<90 mmHg。 A

  • 较低的收缩压和舒张压目标,如130/80 mmHg,可能适合心血管疾病高风险的个体,(前提是)实现这些目标不增加治疗负担。 C

  • 妊娠合并糖尿病和既往有高血压并接受降压治疗的患者,为了优化母体长期健康和减少胎儿发育损害,建议血压目标为120-160 / 80-105 mmHg。E


随机临床试验明确证明,高血压患者血压降至<140/90 mmHg可以减少心血管事件以及微血管并发症。 因此,患有高血压的1型或2型糖尿病患者至少应该接受<140/90 mmHg的血压目标。 针对低于<140/90 mmHg(例如,<130/80或<120/80 mmHg)的血压目标的抗高血压治疗的强化可能对特定的糖尿病患者(例如心血管疾病高风险患者)有益。 一些大型随机临床试验和临床试验的荟萃分析中已经在评估了这种强化血压控制。

强化与标准血压控制的随机对照试验

The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes blood pressure (ACCORD BP)试验提供了对2型糖尿病患者强化血压控制的益处和风险的最直接评估。 在ACCORD BP中,与标准血压控制(目标收缩压<140 mmHg)相比,强化血压控制(目标收缩压<120 mmHg)并不能减少总的主要动脉粥样硬化性心血管事件,但降低了卒中风险,代价是增加副作用事件(表9.1)。 ACCORD BP结果表明,血压目标设定为比<140/90 mmHg更低的强化目标(比如<120 mmHg)不能改善大多数2型糖尿病患者的心血管预后,但对于特定的某些进行过相关教育(治疗负担、副作用和治疗成本等)的患者而言可能是适合的。后有述。

表9.1 强化与标准高血压治疗策略的随机对照试验(点击大图)

CVD,心血管疾病; T2D,2型糖尿病。 ADA的立场声明“糖尿病和高血压” 

另外一些研究,如收缩压干预试验(SPRINT)和高血压最佳治疗(HOT)试验也检验了强化与标准对照(表9.1)的效果,尽管其结果与糖尿病患者的相关性不太清楚(CK注:非在糖尿病人群中检验)。ADVANCE BP试验没有明确检验血压控制目标。干预组所达到的血压高于ACCORD BP强化组的血压,并且与目标血压<140/90 mmHg一致。值得注意的是,ACCORD BP和SPRINT使用自动化的诊室血压测量设备来测量血压,其产生的值通常比典型的诊室血压读数低大约5-10mmHg,这表明实施ACCORD BP或SPRINT试验中收缩压目标最终高于<120 mmHg。

试验的荟萃分析

为了阐明糖尿病患者的最佳血压控制目标,荟萃分析已经通过平均基线血压或干预(或强化治疗)组获得的平均血压对临床试验进行分层。根据这些分析,当平均基线血压≥140/ 90mmHg或强化后能达到的血压≥130/ 80mmHg时,降压治疗似乎是有益的。在更低的基线血压或更低的降压目标的试验中,降压治疗可降低卒中、视网膜病变和蛋白尿风险,但对其他ASCVD结局和心力衰竭的影响不明显。总的来说,这些荟萃分析一致表明,将基线血压≥140mmHg的患者治疗后降至<140 mmHg的目标是有益的,而更强化(低)的目标可能会提供额外的获益,但并不明显。

治疗目标的个性化

患者和临床医生应该参与共同的决策过程,以确定个体化血压控制目标,需要认清强化血压目标的益处和风险是不确定的,并且可能因患者不同而不同。与影响高血糖管理的因素相似,影响血压治疗目标的因素可能包括:

  • 降压治疗风险(如低血压,药物不良反应)、

  • 预期寿命、

  • 包括血管并发症在内的合并症

  • 患者的态度

  • 预期的治疗效果

  • 以及资源和支持系统

要考虑的具体因素是:

  • 心血管事件的绝对风险

  • 白蛋白尿所反映的进行性肾脏疾病的风险

  • 不良反应

  • 年龄

  • 总体治疗负担

具有心血管事件(特别是中风)或蛋白尿的高风险、能够相对容易地实现强化血压控制、且没有实质性不良反应的患者可能最适合于强化血压目标。相比之下,老年人更常见的病症,如功能限制、合并多种疾病、服用多种药物,可能更适合于较低强度的血压控制目标。值得注意的是,缺乏可用于指导1型糖尿病患者血压控制目标的高质量数据

基于目前证据,ADA建议如上所述高血压诊断和治疗,强调个体化的血压目标。 ADA清楚来自其他组织的高血压建议。 ADA专业实践委员会不断审查和考虑所有的研究,尤其是高质量的试验,包括糖尿病患者,以便将来可以纳入推荐。


待续:

2018ADA糖尿病诊疗标准-糖尿病心血管疾病风险管理(第九部分)PART II- 高血压/血压控制-控制策略


重视糖尿病心血管疾病风险管理

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