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周绍华从“痰”治疗抑郁症经验介绍

2021-02-26  金坛区


第 1609 期

作者 / 段文慧 祁江峡中国中医科学院西苑医院

编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 张芊芊

本文内容摘自国家正规医学图书、杂志、报刊等,文底有具体来源出处。文章标题为原标题、文中内容提取。无丝毫夸大、诱惑、违背客观事实的文字、图片、视频等内容,无丝毫恶意煽动、混淆、误导用户等内容。一切均为原文展现,追求真实、可靠、权威。可根据来源出处去查原文件,看是否一致。

周绍华教授为第三届首都国医名师,全国第二批、第三批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,北京市第四批名老中医专家学术思想继承指导老师。作为中国中医科学院西苑医院神经科的创始人,周老师长期从事神经内科临床工作,在中医治疗神经系统疾病方面积累了丰富的经验,无论是治疗常见病,还是疑难病,都形成了完善的思想理论体系,现将周老师从“痰”治疗抑郁症经验介绍如下,以供同道学习。

抑郁症是一种高发病率、高复发率、高自杀率的慢性精神疾病,临床主要表现为心境低落、易怒、躯体不适、睡眠障碍等症状。随着社会压力的逐渐增大,患病人数呈逐年上升态势,严重危害公众身心健康。全球每年因抑郁症死亡的人数高达100万,WHO最新统计报告表明,预计到2030年,抑郁症将在全球非致死类疾病和残疾负担的排名中位居第一。目前主要采用药物治疗、心理疏导治疗或二者联合治疗,药物治疗多应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药等,虽然有一定的疗效,但抗抑郁药大多有一定的副作用、不适反应或者使用禁忌,而且起效时间较长,导致许多病人对精神科用药存在认识上的误区,依从性差,因此往往不能获得理想疗效。周老师认为,抑郁症的发病除气机不畅外,“痰”亦起到了很重要的作用,并在临证中善于治痰而使抑郁症的疗效明显提高。

1 抑郁症的中医病因病机认识

抑郁症属于中医“郁证”“脏燥”“梅核气”“百合病”等范畴。有关郁证的最早记载首见于我国现存最早的中医理论著作《黄帝内经》,书中虽未提出郁证之病名,但提出了“五脏主五志”,把喜、怒、思、悲、恐五种情绪的变化与五脏功能联系起来,指出“人有五脏,化五气,以生喜怒悲忧恐”,“怒伤肝,思伤脾,喜伤心,悲伤肺,恐伤肾”。汉代张仲景在《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中记载有脏躁、梅核气、百合病、奔豚气等病证,与现代抑郁证的临床表现相似,书中记载的百合汤、甘麦大枣汤等方药一直沿用至今。隋·巢元方《诸病源候论·结气候》:“结气病者,忧思所生也。心有所存,神有所止,气留而不行,故结于内。”指出气机郁结为过度忧虑、思虑所导致。北宋时期,《太平惠民和剂局方》记载了许多芳香行气药物组成的治疗郁证的药方,通畅气机效果显著,对后世用行气药治疗郁证有很大的影响。《丹溪心法·六郁》中将郁证列为一个专篇,提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说,创立了六郁汤、越鞠丸等治疗六郁,开创了治疗郁证专方的先河,对后世治疗郁证有很大的贡献。《景岳全书·郁证》将情志之郁称为因郁而病,重点论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。清·王清任提出血行郁滞在郁证发病中的作用,主张运用活血化瘀法治疗血郁。

现代医家对抑郁症病因病机的认识多为因情志不畅、体质素虚、久病或六淫太过等,导致肝失疏泄、脾失健运、心失所养、肾失所藏而发病,治疗多以疏肝解郁、调理心脾、养心安神、补肾填精等为法。在上述郁证的病机中,尤重视肝失疏泄,故而治疗中以疏肝理气方药应用尤为多见。

2 气机失调与痰的关系

历代医家又有如下论述,如王纶《明医杂著》:“人之一身气血清顺,则津液流通,何痰之有?惟夫气血浊逆,则津液不清,熏蒸成聚而变为痰焉”。《证治汇补》:“惊怒忧思,痰乃生焉”,《三因方》:“七情扰乱,郁而生痰”,均指出气机失调可生痰。周老师认为,随着人们生活、工作压力的增大,疾病谱的改变,心理障碍的发生率逐渐增高,原因在于持续的精神刺激在引起气机紊乱的同时,亦可劳伤心脾,导致脾运化失常,水谷不能正常运化而化生痰湿,痰气胶着,蒙闭清窍,清窍失养;痰湿郁久亦可化热,扰动心神而致郁。抑郁症多为气机郁滞于内,不能外达而发挥气的正常生理功能,致水液代谢失常,痰湿内生,阻于脉络,进一步阻碍气机运行,故痰既是郁证发病过程中的一种病理产物,又是重要的继发性致病因素。“百病皆由痰作祟”“顽痰怪症”“怪病多痰”,是历代医家在长期临床中积累的经验。抑郁症病人病程多数较长,症状显著而持久,且病情易反复,尤其是临床治疗效果不理想的病人,往往合并痰浊。根据临床表现的不同,因痰致郁又可分为痰气郁结和痰热内扰两种证型。①痰气郁结:病人表现为情绪低落,行动迟缓,反应迟钝,郁郁寡欢,愁眉不展,胸胁满闷,泛吐痰涎,唉声叹气,悲观厌世,甚至出现消极行为等症状,舌质淡、苔白腻,脉滑等。②痰热内扰:病人表现为情志抑郁不舒、急躁易怒、焦躁心烦、失眠、口干苦、大便秘结、小便短赤,舌红苔黄腻,脉弦数或滑数等。

3 周老师重视“从痰治郁”,提高临床疗效

对于抑郁症的中医治疗,大多医家均以疏肝理气为主,然而抑郁症多呈慢性病理过程,不同阶段病理表现各异。周老师认为初期多以气机郁滞为主,症状较轻,多仅仅表现为心境低落;随着病情的发展、病程的延长,气郁生湿,湿郁生痰,痰气互结,除情绪问题外大多出现较为明显的躯体症状,若仅仅以疏肝理气治疗虽能暂时改善部分症状,但痰邪不除则病情迁延难愈,此时治疗重点应是治痰,兼顾理气和血等。

基于上述对“因痰致郁”病因病机的认识,在临证中周老师善于运用温胆汤治疗抑郁症,温胆汤清热化痰而不寒凉,化痰燥湿而不助热,实为清热化痰之良方。《三因方》:“心虚胆怯,气郁生涎,涎与气搏,变生诸证,触事易惊,或梦寐不详,或短气悸乏,或自汗,并温胆汤主之。”治疗中,周老师善于根据不同的兼证进行加减变通,创立了温胆汤系列变方,如柴胡温胆汤、黄连温胆汤、柴胡黄芩黄连温胆汤、柴胡人参温胆汤、柴胡当归温胆汤等。对兼有肝郁气滞者加用柴胡以疏肝理气,名为柴胡温胆汤;兼见心烦失眠、口苦、小便黄赤等心火重者,加用黄连而为黄连温胆汤,根据心火亢盛程度,可酌加竹叶、莲子心等,心烦明显加炒栀子以清心除烦;对同时兼有头痛、目赤、急躁易怒等肝火亢盛者,再加黄芩为黄芩黄连温胆汤,可另加决明子、菊花、夏枯草等;对兼有神疲倦怠、气短乏力等气虚者,加用人参为柴胡人参温胆汤;兼有血虚或血瘀者,加当归为柴胡当归温胆汤。兼有失眠,属心烦不得眠者,加合欢皮、灯芯草清心化痰、宁心安神,属心血不足者,加酸枣仁、柏子仁养心安神;对于胆小害怕、有濒死感等胆虚表现者,加入生龙齿、紫石英、琥珀粉以镇惊安神;痰湿明显者可加胆南星、竹茹等,大便稀者胆南星改为制南星;恶心、食欲差,温胆汤中法半夏改为姜半夏;胸闷明显、痰多色黄、白相间,大便秘结或不畅等,以温胆汤加全瓜蒌、火麻仁、大黄治疗。困倦明显者加石菖蒲、郁金清心祛痰开窍,周老师认为菖蒲可使人不倦。咽中如有物阻,脘闷纳呆,口黏不爽,大便不调,可以温胆汤合半夏厚朴汤化裁。

4 典型病例

病例1:男,38岁,2017年5月初诊。因“情绪低落、全身乏力”来诊。病人病史已有3年余,最初因工作压力大起病,现情绪低落,郁郁寡欢,全身乏力,头重头昏,常感紧张、恐惧,晨起咳吐少量黄痰,心慌,入睡困难且稍有声响即惊醒,纳差、口淡无味,舌尖红,苔根部黄厚,脉沉。证属痰热内蕴、肝郁气滞。以化痰清热、解郁除烦、安神定志为法,以柴胡黄芩温胆汤加减化裁,全方如下:柴胡10 g,黄芩10 g,姜半夏10 g,陈皮10 g,茯神30 g,莲子心5 g,石菖蒲10 g,郁金10 g,胆南星10 g,竹茹10 g,砂仁5 g(后下),远志6 g,炒枣仁30 g,合欢皮30 g,香附10 g,生龙齿30 g(先煎),紫石英30 g(先煎),琥珀粉1.5 g(分冲),生甘草10 g。水煎服,日一剂,共14剂。

按:该例病人为青年男性,病程较长,发病之初为工作压力过大,导致肝气不舒,肝郁气滞,故见情绪低落,郁郁寡欢,病症未得以及时诊治,病情迁延而致气郁生湿,湿郁生痰,痰气互结,气郁及痰浊日久均可化热,痰热上扰而见入睡困难,易惊醒,痰浊阻于中焦故见纳差、口淡无味,痰浊阻于四肢故见乏力。两周后病人复诊,情绪较前好转,睡眠改善,无心悸易惊,头重头昏减轻,纳食有所改善,舌淡红,苔根部略白厚,脉沉。周老师考虑此时痰热之象已有改善,上方去莲子心、胆南星、淡竹茹,全方如下:柴胡10 g,黄芩10 g,姜半夏10 g,陈皮10 g,茯神30 g,石菖蒲10 g,郁金10 g,砂仁5 g(后下),远志6 g,炒枣仁30 g,合欢皮30 g,香附10 g,生龙齿30 g(先煎),紫石英30 g(先煎),琥珀粉1.5 g(分冲),生甘草10 g。水煎服,日一剂,共14剂。

病例2:女46岁,2017年6月27日初诊。主诉“情绪低落4年余”,病人因情绪刺激导致情绪低落,急躁易怒,心烦,常感委屈、多虑、紧张、胆怯、自责、自卑,常有“窒息感”,近半年来出现右上肢疼痛,伴有右侧面部、右上肢麻木,疲乏无力,困倦明显,记忆力减退,眠差,腹胀,无饥饿感,咽痒作咳,舌淡暗,苔黄腻,脉沉。查体:四肢肌力均为Ⅴ级,肌张力无增强及减弱,双侧深浅感觉对称存在,病理征阴性。曾查头颅MRI:未见明显异常。周老师辨证为痰热内扰,气虚气滞血瘀,治疗以清热化痰、益气活血、兼以理气、安神定志。处方以柴胡人参当归黄芩温胆汤合黄芪桂枝五物汤加减化裁,因考虑到病人经济问题,将人参换为党参。全方如下:柴胡10 g,党参12 g,当归12 g,黄芩12 g,莲子心5 g,姜半夏10 g,陈皮10 g,茯神30 g,胆南星10 g,竹茹10 g,炒白术12 g,砂仁5 g,石菖蒲10 g,生黄芪30 g,桂枝10 g,远志6 g,合欢花15 g,酸枣仁30 g,生龙齿30 g,紫石英30 g,生甘草10 g。

按:该例病人在痰热同时兼有疲乏无力,舌淡暗、脉沉等气虚血瘀之象,但有痰热时不宜大补,以防闭门留寇,故方中仅加党参、生黄芪、当归,三味药补气活血而不庸滞。因病人有右上肢及右侧面部麻木,取黄芪益气,桂枝温经通痹,两药相伍,益气通阳和血通痹。病人腹胀,无饥饿感,为脾胃气滞,加砂仁、陈皮以化湿、行气、醒脾。病人症状主要集中在上肢,加桂枝走上肢而温经通脉。14 d后病人二诊,情绪已有好转,心烦急躁减轻,近期未发作“窒息感”,右上肢疼痛减轻,但仍有右侧面部、右上肢麻木,疲乏困倦较前改善,多梦,纳食改善,舌淡暗,苔薄黄,脉沉。周老师考虑病人痰热之象已有明显改善,且病人素体阳气不足,上方去黄芩、莲子心、胆南星,“中病即止”,防止苦寒药久用伤阳。病人仍有右上肢疼痛、麻木,加红花活血通络止痛,加白芍养血和营而通痹,全方如下:柴胡10 g,党参12 g,当归12 g,红花10 g,姜半夏10 g,陈皮10 g,竹茹10 g,炒白术12 g,茯神30 g,石菖蒲10 g,郁金10 g,生黄芪30 g,桂枝10 g,白芍15 g,砂仁5 g,远志6 g,合欢花15 g,酸枣仁30 g,生龙齿30 g,生甘草10 g。

5 结 语

抑郁症虽为肝失疏泄、脾失健运、心失所养、肾失所藏而发病,但气机不畅易生痰湿,且久病怪病多兼痰,故治疗中除疏肝解郁、调理心脾、养心安神、补肾填精外,临证中注意治痰以提高临床疗效。

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