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问诊是为了尽量清晰了解两方面内容，第一为病情信息（即主诉相关的主症伴症等），第二为患者的素体背景：再鉴别本次病情与患者体质之间是否有必然的联系。刘英锋教授常说，要看疾病是在什么体质背景下发病的。  问清主诉的持续时间，例如患者自诉胸痛3月，需追问以前是否有胸部不适，例如患者胸部隐隐不适已经有2年余，但近3月胸痛难耐才来就诊，就病史而言，其实已经是2年3个月！ 了解患者本次发病的起因、发展过程、治疗过程，注意问清症状出现的先后次序，从而对病情发展有全面的了解，其内容对鉴别病因病位病机也有很重要的意义。例因淋雨而感冒，则病因多夹湿；因情绪不佳导致的胃痛，多存在肝胃不和的机理；先恶寒而后发热，发热时恶寒自止，则发烧多与少阳枢机不利相关。 刘英锋教授常说：问诊要具备主动性思维，主动思考，如何问诊才能鉴别病因病位病机，要有目的的问，择其关键，问所当问。 鉴别病因—— ——问症状的特征（例便溏者，问大便的次数，质地，便量，颜色等；） ——问症状的缓解因素（例热敷缓解则病因多有阴邪） ——问症状的加剧因素（例饿的时候痛得厉害，则可能有阴虚） 鉴别病位—— ——问症状的部位（如前额头痛与阳明相关，巅顶痛与厥 阴相关） ——问症状发作及缓解的时间特点（如下午发烧与阳明欲解时相关） 另需要注意的是，患者所提病位不一定准确，需要医生复核，如患者说心痛，可让患者指明疼痛的具体部位。 鉴别病机—— ——问症状的性质（例胃痛是隐痛、绞痛、刺痛、胀痛、闷痛、跳痛或其他痛感），症状的不适程度（隐隐不适或为虚证或为病邪尚轻，剧烈不适多于正邪斗争剧烈相关） 无症鉴别—— 例如感冒病人，无恶热则里无热证，无咳嗽则肺气尚未受影响，无身痛头项痛则病邪未及经脉等等。 病人之所喜者，必其所不足也；病人之所恶者，必其所有余也。如论中所言，病人身大热。反欲得衣者。热在皮肤。寒在骨髓也。身大寒。反不欲近衣者。寒在皮肤。热在骨髓也。姚荷生老先生说，问诊侧重患者的自觉症状。 伴症鉴别多牵涉知识库的多寡，在问完主症后，对主诉的病因病位病机有了大致的判断与了解，此刻仍需要对疑似证候进行鉴别，或对主诉证候仍存在疑惑，则可利用伴症进行进一步鉴别。 以“疾病病种鉴别”（初步判断预后及疾病病情轻重及治疗难易度）“证候鉴别”为主导思路询问与主症密切相关症状（尤其是阳性症状，另外有重要鉴别意义的阴性症状也需要记录），以及各症状出现的先后次序。 以姚荷生老先生论述的苓桂术甘汤的眩晕与其他证候所致的眩晕鉴别为例。 苓桂术甘汤的病机为水饮中阻、清阳不升，其特点为头晕如坐舟中，视物天旋地转，一般无头痛，头晕与体位改变相关，如仲景所言起则头眩，伴有恶心呕吐甚则呕吐涎水。 但湿痰中阻的清阳不升证（半夏白术天麻证）及脾胃气虚脾阳不升证（补中益气汤证）都有起则头眩的特点，则可询问伴症进一步鉴别，例如患者在头晕的同时伴见呕吐大量涎水或伴恶心干呕而脉不虚多弦则为苓桂术甘汤证；而伴呕吐白浓痰而脉滑者为半夏白术天麻证；眩晕不伴呕吐而脉偏虚弱者多为补中益气汤证。 食——知饥易饥否、胃口如何、饭量大小、是否有荤素偏嗜等、是否喜食水果零食等；稍食多是否有胃胀，食生冷辛辣等是否易有胃部不适及腹泻等。饭后有无不适等。小儿需追问喂养历、是否喜汤泡饭（水饮来源）或饮多食少。 大便——解便频次、大便颜色（需详细问诊，例如患者诉黄色，可进一步追问浅黄、正黄、深黄等）、便量、大便质地（干结、成形或不成形、溏稀、溏软等）、挂厕否、顺畅否。 排便前后的感觉（如便前有无腹痛、矢气、急迫感，便时有无不畅感，便后有无不尽感），以及排便时有无不适感，如排便费力，努则需要问患者排便时无有出汗（多属虚）、心慌等，再如肛门灼热、出血等。 饮——饮水量、喜饮水或不喜饮水，喜冷饮或热饮、饮水是否解渴、是否喜饮奶茶牛奶咖啡等。 小便——小便次数、量（一般每次不小于200ML）、颜色、顺畅否、伴痛感灼热否、有泡沫否、是否有淋漓感、尿等待、夜尿次数、是否存在饮一溲一等等。 汗——平素易出汗否、汗出量、部位（可达全身否，或以上半身为主，或全身汗出而头部较多等）、气味、汗出条件（吃辣椒易汗出、动易汗出，冷易汗出等）、是否盗汗、是否有黄染黑染等，汗出多者可追问汗后是否怕冷等。 冷热——是否较常人更为怕冷怕热，冷热不调有何不适症状。 睡眠——睡眠欠佳可追问入睡难否，失眠是否伴有心烦辗转，是否有眠浅易醒，醒后能否入睡，梦多否？梦的内容等，睡眠质量与情绪相关否。眠差第二日精神状态如何，是否伴有头痛头晕等。 小儿睡眠特别需要问——目合则汗（汗出部位等）、踢被、打鼾、梦呓、流涎、磨牙、哭闹、睡姿——辗转、俯卧或仰卧或侧卧、张口呼吸、眼闭或露睛、尿床、四肢或身抽动等。 精神状态——疲倦？精神好？昏沉欲睡等？ 口——是否口干口苦口渴口黏口淡口涩口咸口甜口木口酸口辣口不知味口辣等症。 情绪——抑郁内向?急躁易怒？焦虑？多疑等？ 其它——晨起有痰否（痰的颜色、数量、质地）、晨起眼屎多否，是否有头晕头痛、胸闷心慌、腰酸肢痛、是否易上火（或颜面长痘或口腔溃疡）等；湿证类可追问是否有无油耳、狐臭、脚气等；水饮病可问是否晕车等。 育龄期女性首先应问有无怀孕需求、房事、避孕方式等。 月经——初潮时间及绝经时间，月经周期、量、颜色、质地、血块，是否有经前不适（乳房胀痛、头晕头痛、腰酸、小腹不适、经前长痘、经前腹泻等）、是否有痛经（部位、程度、改善加剧因素、与情绪、冷热、）并详细记录末次月经的情状（例如经期5天，则详细描述第一天至第五天的量色质等），若主诉为月经不调，则需记录近3次行经时间。 带——白带颜色、质地、数量、是否有异味、瘙痒等。 胎产史——G怀孕次数，P生产次数（顺产或剖妇产），A流产次数（无痛人流？）。 问患者曾患或现有之病。小儿是否有新生儿黄疸、婴儿湿疹、足月或早产等。 如刘英锋教授所言：生活条件可成为致病因素，尤其是内伤杂病关系更加直接。例如教师劳心多易肝血不足，渔民多有风湿历节证，喜肥甘厚味多有痰湿阻滞之证。 先问主诉病证的进退，加重减轻？加重减轻了几分，需要量化，方可知病情进退之程度。（似为刘英锋教授首创） 再问服药后新增的不适或改善的症状。 最后问一般情况。  参考书目： 实用辨证程式通论——刘英锋 伤寒论疾病分类纲目——姚荷生 整理作者——王言嘉 PS:本文系跟诊刘英锋教授之心得体会，问诊的目的在于鉴别，由于篇幅原因，许多问诊的鉴别机理并未详细列出。另因作者水平及见识所限，文中尚有不足错漏之处，尤待诸贤指教！ 附——姚国美医学讲义（问） 病有自觉、他觉两端，他觉之病，可凭望、闻、切脉而知;自觉之病，必据病者自述而得。疾痛疴痒之切于身，他人之观察而知者，终不如自言之为切。特以病人有应言不言，或言而失当，故又必赖医者之善问。 《经》云∶临病人问所便，喻氏更著为《医律》，是问为察病之要道，不待言矣。虽然病有万变，问非一端，苟毛举细故，漫无归宿，虽答问终日，莫知要领，必也循其所告，以类推求，择其关键，问所当问。 如病者以寒热、头痛告，知其病属于表，即当问其有汗、无汗，无午则为表实，有汗则为表虚。是医者得病于斯须，而病者不致厌其烦，斯为善问矣。昔贤论此有主十问与十二问之不同，未尝不具深意，惟提纲不足以概万病，难以统示问范。窃师其意，列为病处、病象、病情、病因四大端，似较浑括。 病处者，部位之所属也;病象者，证状之所显也;病情乃喜恶之不同;病因乃受邪之所自。盖人身部位，各有所主，病邪中人，必有所着之处。如风中太阳，头痛连项;风袭厥阴，痛在巅顶。因其所着不同，则知其脏腑、经脉之所属各异，病处之宜问有如此者。 气血安和，阴平阳秘，现状自得其常，喜恶自得其正。病邪扰人，必有所偏，如脾胃偏寒，腹痛吐泻;脾胃偏热，腹胀烦渴。病情则偏热者喜冷恶热，偏寒者喜热恶冷。其所喜者，必其所不足也；所恶者，必其所有余也。因其现状喜恶之殊，则知其邪正虚实之辨，病象、病情之宜问有如此者。无病之人，脏气充实，腠理固密，病邪虽厉，无隙可乘。其所以能侵犯者，或因腠理空疏，病从外受，或因脏气不调，病从内萌，或为饮食、汤火、金刃、虫兽所伤，病从不内外得。询知其因于外者，宜治其标;因于内者，宜治其本;因于不内外者，则随其所受，分别缓急而治之。知所自来，明所自去，病因之宜问有如此者。以上仅就四端各举一例以为证明，其实凡属病证，莫不统此，善问者以类推之，自能曲尽其变。 |
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