灵素之问 | 表里之治到阴阳盛虚

2021-09-08

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况桂枝下咽，阳盛即毙（外台作表和即毙），承气入胃，阴盛以亡（外台作里平以亡）。这句话出自宋本《伤寒例》。前面一段是这样：

夫阳盛阴虚（外台作表和里病），汗之则死，下之则愈。阳虚阴盛（外台作里和表病），汗之则愈，下之则死。夫如是，则神丹安可以误发，甘遂何可以妄攻！虚盛（外台作表里）之治，相背千里，吉凶之机，应若影响，岂容易哉！

另外还有《太平圣惠方》的版本：

夫表和里病。下之则愈。汗之则死。里和表病。汗之则愈。下之则死。夫如是则神丹不可以误发。甘遂何可以妄攻。然则桂枝下咽。表和则愈。承气入胃。里平则痊。明当消息病之状候。不可乱投汤药。虚其胃气也。

也就是说，《外台秘要》《太平圣惠方》《伤寒例》中有三种不同版本的王叔和论表里汗下二法的“表里之治”一段。到了北宋新校正《伤寒例》中，“表里”被改成“阴阳”。

本文开头一句，《外台秘要》中作“然则桂枝下咽，表和（一作阳盛）则毙，承气入胃，里平（一作阴盛）以亡。”

《太平圣惠方》作“然则桂枝下咽，表和则愈。承气入胃，里平则痊。”

因这一段是论述表病或里病的“汗”“下”二法，桂枝汤发表，与承气汤攻下；或神丹丸发表，甘遂攻下。后面“表里之治”又改为“盛虚之治”，表里实证被改为“阴阳盛虚”。

“然则桂枝下咽”是“表和则愈”还是“表和则毙”，完全相反的说法。桂枝汤治疗对象在这一段中针对的是“里和表病”，因此，是用桂枝汤治疗表病“表和则愈”；如果使用不当，误用于“表和里病”那么结果就会“表和则毙”。

因此“表和则毙”是“表和里病则毙”的省略语，实则应写为“里病则毙”，改为“阳盛则毙”，则是十分可疑的行为，因为宋改毕竟还是基本遵从“表者阳也”的规则，一般不会把里热病称为“阳盛”。如《圣济总录》中“病入于阴，法当下之”。

所以“桂枝下咽”后“表和则愈”或“表和则毙”，表达不同的因果关系，一个是正确使用，一个是错误使用。“承气入胃，里平则痊”或“里平以亡”同理。

桂枝汤治表，故“桂枝下咽，表和则愈”相比“桂枝下咽，表和则毙”更为通顺。

“表和则毙”对应“阳盛则毙”；“里平以亡”对应“阴盛以亡”。其前置是“表和里病”对应“阳盛阴虚”，“里和表病”对应“阳虚阴盛”。

可发汗的表病，病机是“阳虚阴盛”“汗之则愈”；因此“阳虚阴盛”指表病无里病。可攻下的里病病机是“阳盛阴虚，下之则愈”，因此“阳盛阴虚”指里病无表病。

即“阳虚阴盛”是表病，“阳盛阴虚”是里病。因此很显然的“阴盛”指的是可发汗的表病，而“阳盛”指的是当攻下的里热病。因此“桂枝下咽，阳盛即毙”指的里热病误汗，又省略了“阴虚”；“承气入胃，阴盛以亡”指的是当发汗的表病误下，省略了“阳虚”。

意味着，“表和里病”“阳盛阴虚”指无表病有里病可攻下，并不需要“阴虚”的判断条件，只需要“阳盛”。攻下可以清热，那么这里的“阳盛”为里热，而攻下并不“补虚”更不能补“阴虚”，本来不需要有“阴虚”。

“里和表病”“阳虚阴盛”指的是纯表病无里病，邪气在表当发汗，只需要“阴盛”不需要“阳虚”的判断条件，而将表邪称为“阴盛”，含义只能解释为寒邪在表。

也就是说，表病当发汗，即便可称为“阴盛”也未必能叫做阳虚；而里病当攻下，即便可称“阳盛”，也未必可称“阴虚”。

古人喜欢文学化叙述，即便是要求相对严格的医学操作。表和里病，实际指的是可攻下的里热结（又名阳明病），里和表病，实际指的是应当发汗的纯表病。这里发汗、攻下两大类，都是实证祛邪法，而不存在一虚一实、此虚彼实、阴阳虚实的问题。这显然是“阴阳两两对称”导致的误区，导致虚实概念混乱。

结合《伤寒论》条文中的阴阳用法，就没有这类。“阳病十八”“阴病十八”明确对应表里。《辨脉法》“脉阳盛则促”指的是表病，条文“阳盛则欲衄”也是表病，两个“阳盛”均不可攻下。另有“阴盛则结”指里结。《金匮要略》水气病脉证治有“寸口沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时当微，年盛不觉。

阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛，医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。”此处“阳损阴盛”是里寒水饮、表里同病不可攻下，不同于“阳虚阴盛”的“里和表病”。

条文中的“阴盛”指里寒，而《伤寒例》的“阴盛”指表病，明显不是同一人的手笔。

条文中的阴阳，阳者表也，阴者里也，并不同时具有寒热的意义，也没有必须阴虚阳盛，阳虚阴盛，这是跷跷板吗？表病阴盛阳虚，里病阳盛阴虚，不仅与阴阳表里抵牾，又因“此虚彼实”造成虚实概念的歪曲。

以至于“表里之治”被改为“盛虚之治”，而表里之治并不针对虚证，无需表病“阳虚”里病“阴虚”的判断条件。

阴阳对应表里，有血脉、经络、骨髓、脏腑的表里，又有营卫“脉内脉外”的表里，还有汗下以及温里的“表里”，这些表里概念，并没有共同属性，通名阴阳，“阴阳为纲”，没有理论价值。阴阳分别对应表里之后，又出现阴盛指代表寒，阳盛指代里热，非但没有表达清楚表里之治病机治法原理的可能，反而添乱。

北宋《太平圣惠方》之后，使用阴阳对《伤寒论》进行改构，并将王叔和论“表里之治”，改为“阴阳盛虚”。这意味着“阴阳”并不是张仲景条文原貌，而是唐宋持续的改构。并且揭示了“阴阳是中医基础理论”不是历史事实，宋太宗时期并没有这个爱好，而是持续到北宋以后改书造成的结果。

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