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增龄是 CKD 发病的主要危险因素之一，CKD 的发病率随增龄逐渐增加，故老年 CKD 的患病率逐渐增多。老年者的血压调节功能明显受损，多表现为单纯收缩性高血压，同时非杓型血压和血压晨峰现象多见，但多数在晨峰现象后血压可明显下降，超过 50% 的高龄者有餐后低血压表现，餐后血压的变异尤其是早餐后血压的变异是发生心血管疾病事件的危险因素，故建议老年慢性肾脏病（CKD）者降压治疗应优选用药、平稳降压，避免血压的明显波动。 单纯收缩期高血压（ISH） ISH 是收缩压 ≥140 mmHg 和舒张压＜90 mmHg，常见于老年或高龄高血压，收缩压增高可明显增加终末肾病的风险。ISH 发病机制与动脉硬化、血管内皮功能紊乱、遗传因素及 β 受体敏感性降低、交感紧张性增加、对血管活性物质反应降低等有关。 《高血压合理用药指南（第 2 版）》（2017 年）中指出，老年 ISH 治疗以保护内皮功能、改善血管顺应性、减轻靶器官损害为出发点，且在降低收缩压的基础上尽量不影响或少影响舒张压，及最大限度地降低心脑血管风险，同时兼顾组织器官灌注。 一般动脉管壁的顺应性越大，脉搏波的传播速度就越慢，僵硬度增加可加快脉搏波传导速度，故改善大动脉顺应性治疗强调 「 优化反射波 」，即减缓脉搏波的传导。 ACEI/ARB、长效 CCB 对脉搏波传导速度有改善作用，而 β 受体阻滞剂是负性作用，故建议选用长效 CCB、ARB、ACEI 或利尿剂，其中优先选用噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类 CCB。噻嗪类利尿剂降收缩压效果优于舒张压，但可致 RAAS 激活；长效二氢吡啶类 CCB 推荐用于 ISH 以预防心血管事件。 非杓型血压 正常人的血压表现为夜低昼高型，同时 24 h 血压谱表现为双峰（分别出现于早上 6-10 时和下午 4-8 时）一谷（出现于夜间）。早上的血压高峰也称为血压晨峰（MBPS），与心血管疾病风险相关。 根据夜间血压（22:00-8:00）较白天血压（8:00-22:00）的下降率，把血压的昼夜节律分为杓型（正常人夜间血压一般较日间血压低 10-20%，为杓型血压）、非杓型（夜间血压较日间血压下降不足 10%）、超杓型（夜间血压较日间血压下降超过 20%）、反杓型（夜间血压超过日间血压）。 非杓型者降低夜间血压，恢复杓型节律，可显著减少心血管病的风险和不良事件的发生。《老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识》（2017 年）中指出，非杓型血压首选 24 h 平稳降压的长效降压药物（如 ACEI、ARB、CCB 或长效单片复方制剂如复方利血平氨苯蝶啶），单药或联合用药。 若夜间血压控制仍不佳，降压药物可晚间或睡前服用。若采用上述方法后夜间血压仍高，可在长效降压药物的基础上，尝试睡前加用中短效降压药物如 α1 受体拮抗剂。注意夜间血压过低及夜间起床时发生体位性低血压的可能。 血压晨峰 血压晨峰指人体由睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，甚至达到 1d 内最高水平的现象。晨峰血压增高的老年人，心脑血管事件和全因死亡率均显著增加。 《老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识》（2017 年）中指出，晨峰血压增高建议选择 24 h 平稳降压的长效降压药物，可控制清晨血压的大幅波动，并能减少因不能按时服药或漏服导致的晨峰血压增高。此外，维持夜间血压的适度下降（杓型血压），能有效抑制血压晨峰。 非杓型或反杓型的高血压者，可选择睡前服用长效降压药物。若单药治疗效果不佳，联合用药不仅有利于血压达标，还可有效降低晨峰血压。常用的联合降压方案包括：ACEI 或 ARB 联合利尿剂、ACEI 或 ARB 联合长效二氢吡啶类 CCB、长效的单片复方制剂如复方利血平氨苯蝶啶片。 对超杓型者，可尝试在长效降压药物的基础上，清晨加用短效降压药物以抑制血压晨峰。 《老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议》（2014 年）中指出，血压晨峰使用作用较强且持续时间较长又平稳的降压药物，每天清晨给药 1 次，不仅能控制整个 24 h 血压的平均水平，且能有效阻止服药后 18-24 h（最后 6 h）血压上升的幅度。睡前给药适于非杓型、反杓型的清晨高血压者，既保证清晨降压药物的最大血药浓度，又不影响夜间睡眠血压。缺点是可能会削弱 24 h 控制血压的能力，注意密切观察夜间血压，超杓型的清晨高血压者避免使用。 餐后低血压 餐后低血压是指餐后 2 h 内收缩压较餐前下降 20 mmHg 以上；或餐前收缩压 ≥100 mmHg，而餐后＜90 mmHg；或餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症状，其发生率随增龄而上升。 症状多发生于餐后 30-60 min，持续 30-120 min，可表现为头晕、乏力、视物模糊、嗜睡、晕厥、跌倒等。三餐中以早餐后低血压发生率最高，早餐或午餐后的血压下降幅度明显大于晚餐后。餐前血压越高者，餐后低血压的发生率越高，且血压下降幅度也越大。 餐前血压过高可致更为严重的餐后低血压，故首先通过降压治疗使血压达标，尤其是有效降低清晨血压。 α-糖苷酶抑制剂可显著降低餐后胃肠道的血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力，减少餐后收缩压和舒张压的降低，有效控制症状，有助于改善老年糖尿病者的餐后低血压症状，适于合并糖尿病的老年者。其他药物如咖啡因等疗效不明确。 常用降压药物一览表  相关指南推荐： ACEI、ARB、CCB、利尿剂及 α、β 受体阻滞剂对老年高血压的治疗均有效。ACEI/ARB 有良好的器官保护作用，降压作用平稳，无双侧肾动脉狭窄的老年 CKD 者优先考虑使用 ARB/ACEI，从小剂量开始，伴有肾功能损伤者在初次使用时需监测血钾和肾功能的变化，长期使用者也不宜骤停，不推荐 ACEI 和 ARB 联用。 CCB、利尿剂是老年者最常用的降压药物，但过度使用利尿剂可引起体位性低血压和血尿酸水平增高，在肾功能不全者中使用醛固酮拮抗剂可引发高钾血症等。短效 CCB 降压速度较快，易引起低血压反应或肾脏灌注降低，建议老年 CKD 者尽量选用长效 CCB。 老年 CKD 者的降压治疗不推荐单独使用 α 和 β 受体阻滞剂，但可在联合用药中使用。 —《老年慢性肾脏病诊治的中国专家共识（2018）》 老年高血压合并慢性肾脏病患者的降压药物推荐，CKD 者首选 ACEI 或 ARB，尤其对合并蛋白尿者；CKD 3-4 期者使用 ACEI 或 ARB 时，初始剂量可减半，严密监测血钾和血肌酐水平及 eGFR，并及时调剂量；对有明显肾功能异常及盐敏感性高血压者，推荐应用 CCB；容量负荷过重的 CKD 者，CKD 4-5 期者推荐应用袢利尿剂（如呋塞米）；α/β 受体阻滞剂可考虑用于难治性高血压者的联合降压治疗。 —《中国老年高血压管理指南 2019》  肾内时间 丁香园旗下资讯平台：分享肾病领域实用临床内容，每天都给看你想看的。 795篇原创内容 公众号 参考文献： 1慢性肾脏病筛查诊断及防治指南 [J]. 中国实用内科杂志,2017,37(1):28-34 2 老年慢性肾脏病诊治的中国专家共识（2018）[J]. 中华老年病研究电子杂志,2018,5(3):1-5 3 老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议 [J]. 中华老年医学杂志,2014,33(7):689-699 4 老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识 [J]. 中国心血管杂志,2017,22(1):1-6 5 中国高血压防治指南 2018 年修订版 [J]. 心脑血管病防治,2019,19(1):5-32 6 高血压合理用药指南（第 2 版）[J]. 中国医学前沿杂志,2017,9(7):28-98 7 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2017 年）[J]. 中华内科杂志,2017,56(11):887 8 高龄老年人血压管理中国专家共识 [J]. 中国心血管杂志,2015,20(6):401-407 9 中国老年高血压管理指南 2019[J]. 中华老年多器官疾病杂志,2019,18(2):81-95 10 成人糖尿病患者血压管理专家共识 [J]. 上海医学,2021,44(1):8-16 11 中国糖尿病患者血压管理的专家共识 [J]. 中华内分泌代谢杂志,2012,28(8):614-617 12 中国高血压健康管理规范（2019）[J]. 中华心血管病杂志,2020,48(1):10-30 13 血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家共识 [J]. 中华肾脏病杂志,2006,22(1):57-58 14 α/β 受体阻滞剂在高血压治疗中应用的中国专家共识 [J]. 中华高血压杂志,2016,24(6):522-525 15 α/β 受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南 [J]. 中华医学杂志,2013,93(48):3812-3815 16 利尿剂治疗高血压的中国专家共识 [J]. 中华高血压杂志,2011,19(3):214-220 17 中国老年糖尿病诊疗指南（2021 年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(1):14-36 |
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