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中医疗效评判的分析4 表邪不从汗解，就可能从衄解，这种现象临床时有可见，不能见衄血而去止血。《伤寒论》47条：“太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自衄者愈。”55条：“伤寒，脉浮紧，不发汗，因至衄者，麻黄汤主之。”按理，风寒束表病变营卫，病性为寒为实，不应当发生衄血，而且邪在肌表，病邪出路应当以肌表为佳。伤寒“衄乃解”的发生，是因为表路闭塞，外邪不能从汗外泄，借息道外出，是开邪出路的特殊情况。据个人体会，风寒在表“衄乃解”，血量不多，也许只是点滴而出，很快自止。 不过，不同疾病，衄血具有不同的病机意义，在太阳病经证伤寒，服麻黄汤是“衄乃解”，但在其它疾病就不一定是“衄乃解”了，如温病或许热入营血，如杂病或许肝火上犯。因此，衄血的生命意义，需要通过病种之辨来认识。（可参考《中医之和》） （4）症状与疗效 病势趋向好转，需要打破旧的病态平衡，临床可能有一些新的症状出现。93条：“太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈，所以然者，汗出表和故也；里未和，然后复下之。”“冒”指病人自觉头目如有物冒复蒙蔽的感觉，“冒”的出现，是经过汗、下治疗后，正邪斗争加剧的表现。 这里的“表里俱虚”，不能理解为表里的正气亏虚，应当解释为正气能够抗邪，但又不能胜邪，病邪散漫于表里内外但又没有加重，和正气交争往来，势均力敌，故曰“俱”。其病势趋向有两种可能，一种是正气来复，祛邪外出，不药自汗出而愈；另一种是正气祛邪无力，需要药物相助，先用汗法，汗后若邪从表出则愈，要是表邪祛，里邪未出，再用下法和里祛邪。“冒家汗出自愈”的“汗”，只理解为发汗，可能不妥，因为正邪交争的趋向性，有正气胜邪的可能，也有不能胜邪的可能，正气胜，祛邪外出，就不需要发汗，自己就能够汗出而愈。 有不少的病人，当出现一些新的症状，就很害怕，就以为病情加重了。一位患慢性结肠炎多年的患者，服药两剂后，大便下许多粘液涕状物，夹杂些许鲜血，感到特别紧张，急忙前来询问。其实，这是疾病向愈的佳兆，是藏伏大肠的湿热外出，一旦湿热尽，粘液自然就没有了，继续治疗而愈。 有位数十年气虚血亏便秘的女患者，以参芪当归等为君，佐以熟大黄少许，大便畅行，服药五六剂，大便时突然下团状涕样物三、四团，心中恐惧，问是不是肠道有什么问题，要不要做什么检查。我反问她，这种东西排除来后，感觉如何？回答说，特别舒畅，精神愉悦。我说，不需要做检查，是病通过这种东西排除来了。病人走后，学生问我，如果这样的东西不排除，以后会不会的肠癌？我回答说，不知道，但有一点是可以肯定的，“形与神俱”已经开始恢复。 病从大便外出，会有腹泻的反应。有一女患者，55岁，退休职工，2006年10月27日初诊。前日生气加腹部受凉后，9pm出现腹胀，后又腹泻数次，未服药而腹泻自行缓解。刻诊腹胀满，不思饮食，无嗳气，不矢气，余尚可，舌淡红苔薄白，脉沉细。寒滞中焦，升降枢机不利，治以温中祛寒，行气消胀：厚扑30克，良姜15克，制香附15克，建曲15克，法半夏15克，党参15克，姜黄10克，二剂。复诊：服药当天，5pm腹泻，初便成形，后稀似水，夜三四行，其朋友担心脱水，再三叫她服药止泻，拿不定注意，前来咨询。 病人精神佳，无疲乏感，而且饮食明显改善，嘱其切勿止泻。该患者寒中于阴（腹为阴），根据《伤寒论》三阴病愈的时间推断，阴旺于9pm～7am，病邪祛出的时间主要应当在这一时段，这位病人药后腹泻，是太阴正气外祛寒邪的反应，止泻必然寒邪内闭，腹胀流连。续服原方，寒邪排尽，其泻自止。 三诊时，依然腹泻，腹胀稍轻，饮食正常，余无所苦。为何腹泻三天，阴邪未尽？考虑是脾家不实，抗邪外出之力不足，故加重补益：苍术15克，白术15克，厚扑20克，陈皮10克，党参30克，木香10克，吴茱萸10克，干姜10克，炙甘草6克，一剂。四诊：昨日服药，8pm腹泻水样，量多超过以往，腹胀一下子减轻，后未再腹泻，邪尽也，再两剂善后。苍术15克，白术15克，厚扑20克，陈皮10克，党参15克，木香10克，吴茱萸6克，山药20克，炙甘草6克。十数日后专门前来感谢，曰：幸好没有服止泻药，现在的精神状况比病前还好。（可参考《中医之和》） 当然，病情是否好转，需要综合分析，全面观察，以“阴阳神气”的“和”、“平”为原则，如果腹泻精神委顿、四肢发凉，那就不是好事，恐怕亡津伤阳了。有时症状减少，往往预示病情向着危重发展，可能是“神机不转”，气机闭塞，无升降无出入，生命失去正常反应的恶兆。 临床疾病在时空环境因素的影响下，随着医疗的干预，症状表现或增多或减少，或更重或更轻，多少轻重的变化，是正邪斗争的反应，没有正邪斗争，就没有症状，但症状的多少轻重变化，和病情轻重的变化不一定对等，我们需要以临床实际为客观，以生命的反应性调节为本，来分析判断症状变化所反应出来的病势趋向。 |
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