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Mar 12 每周一案 欢迎大家来到每周一案第98期，今天图图将带大家了解感冒素体脾虚兼感风寒证。 感冒素体脾虚兼感风寒证  患者赵某，男性, 18岁，长沙人。  【初诊】2010年4月1日。 【主诉】发热咳嗽突作3天。 【临床表现】患者3天前因吹风后突然出现发热恶寒，无汗，头不痛,轻微咳嗽，口不苦，纳食可，大便一般，舌质淡红，苔薄白，脉浮滑。有慢性腹泻史。体温38.6°C (腋)。  【诊断】 中医病名：感冒。 中医辩证：风寒袭表证。 西医病名：普通感冒。 【治法】疏风散寒，宣肺解表。 【方药】荆防败毒散加减。 荆芥10g，防风6g，茯苓15g，川芎10g，羌活6g，麸炒柴胡10g，前胡10g，桔梗10g，蝉蜕10g，薄荷10g，紫苏叶7g，制香附5g，甘草5g。2剂。  【二诊】 2010年4月7日。其父代诊，讲患者服上方1剂的当天，即微汗出，没有发热，咳嗽亦明显减少，停药以来一直没有再发热，但昨晚开始咳嗽明显，痰少而黏，咽痒，伴腹痛腹泻，日二三次。风寒之邪本已渐解，但患者久有脾虚泄泻，在感寒之后更伤脾肺之气，虚者更虚，更易感受外邪，风寒再袭，则致咳嗽加重。拟改用疏风散寒、宣肺化痰为主，兼以健脾益肺，佐以清解郁热。用宁肺杏苏汤加减。 紫苏叶6g，杏仁10g，薄荷10g，法半夏10g，炙紫菀10g，蝉蜕10g，桔梗10g，前胡10g，鱼腥草30g，党参10g，炒白术10g，百部10g，藿香10g，甘草6g。3剂。  【三诊】 2010年4月10日。其父代诊，讲患者服上方后咳嗽明显减少，仅偶作干咳，腹不痛，大便成形，但从前天开始午后低热，体温37.5°C (腋)。客肺之风寒渐解，已虛之脾气渐复，故咳嗽、泄泻渐安。但在卫表之寒邪仍存，并有化热趋势。治拟暂用疏风解表为主，兼以清热。仍用宁肺杏苏汤加减。 紫苏叶6g，杏仁10g，薄荷10g，法半夏10g，炙紫菀10g，蝉蜕10g，桔梗10g，前胡10g，重楼15g，鱼腥草30g，青黛10g (布包)，地骨皮30g，制香附10g，防风6g，甘草6g。3剂。 【四诊】 2010年4月12日。患者已不咳嗽，但午后低热，平时恶寒身痛，舌质红，苔白厚腻，脉浮滑数。体温37.3 ~ 38.3°C (腋)。血常规单核细胞增多。拟诊为寒湿化热，郁遏中焦，改用散寒燥湿、清热解表之法。用达原解热煎加减。 柴胡10g，法半夏10g，黄芩10g，草果6g，厚朴10g，槟榔10g，白芍15g，知母10g，薄荷10g，蝉蜕10g，紫苏叶6g，青蒿10g，制香附10g，甘草6g。2剂。 【五诊】 2010年4月17日。其父代诊，讲患者服上方1剂，当晚体温则37°C以下，第二天起没有再发热，不咳嗽，纳食及大小便正常。风寒之邪已祛，湿热亦除，考虑患者久虚之脾肺急当顾护，改用健脾益肺法。用香砂六君子汤合玉屏风散加减。 党参10g，白术10g，陈皮10g，法半夏10g，茯苓15g，木香5g，砂仁5g，黄芪30g，防风3g，大枣30g，炙甘草6g。7剂。 【结果】 未再以相同病证就诊。  【按】 此案患者因举家南迁，水土不服，而自小经常腹泻，乃成脾虚体质。《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·百病始生》曰: “卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”此案正是《内经》发病理论的最好诠注，也是体质、病邪、病位、病性四者之间相互影响导致正邪虚实多次转变的真实写照。 最初只是风寒袭表证。乃因患者素体脾虚肺弱，感受风寒之邪，寒邪外束于卫表，阳气郁遏，故见恶寒、发热、无汗；肺为娇脏，外合于皮毛，风寒袭肺，肺失宣肃，故见咳嗽；其脉浮滑，浮主表证，滑主痰邪，乃风寒夹痰为患之象。口不苦，舌质不红，尚无化热之征；纳食可、大便一般,尚无明显虚象。此时表证居于主要矛盾，遵《灵枢·根结》“形气不足，病气有余，是邪胜也，急泻之”之旨，仍以解表为主，治拟辛温解表，用荆防败毒散加减，病情一汗而解，达到了《素问·生气通天论》“体若燔炭，汗出而散”的效果。二诊乃6天之后，此前在外寒疏解后，本应健脾益肺，补体质之不足，由于疏忽而未予采纳，遂再次感邪，使病情出现了第一次转变。与首诊相比，其变化主要体现在两个方面，第一个方面是这两诊都是风寒之邪为患，但首诊的病位在卫表，此诊以咳嗽、腹泻为主症，其病位在肺与脾，表明病邪由经络内传脏腑；第二个改变是痰少而黏，有寒郁化热的趋势。遂改用疏风散寒为主，辅以健脾益肺，佐以清解郁热。三诊时大便成形，虽咳嗽减少，但新出现午后低热，表明病情已出现了第二次转变，病位从肺、脾外达于卫表。病性乃风寒郁而化热之象。遂改用散寒清热之法。四诊时低热未除，兼以恶寒身痛，表明表证仍存；但舌质红，苔白厚腻，脉浮滑数，一派湿热内伏之征。拟辨证为寒湿化热，郁遏中焦，这是病情的第三次转变。其治疗改用达原解热煎，乃用小柴胡汤合达原饮加减而成。五诊时诸邪俱去,但虑其体质素虚，遂用健脾益肺法，健脾以助生化之源，益肺以强卫外之力，实寓《黄帝内经素问遗篇·刺法论》“正气存内，邪不可干” 之意。 小测试 01 本案的中医辨证为？ 点击空白处查看答案 风寒袭表证。 02 本案中首诊的病位为？ 点击空白处查看答案 卫表。 03 本案中治法为？ 点击空白处查看答案 疏风散寒，宣肺解表。
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