脑血管解剖与变异—小脑后下动脉（三）

为响应全球教育向在线平台的转变，纽约市纽约大学朗格尼医学中心的神经介入放射科医生Maksim Shapiro, MD 创办了http://，该网站致力于提供免费的在线神经血管解剖学教育。Neuroangio.org 致力于纪念 Pierre Lasjaunias 教授。Pierre Lasjaunias 教授是一位杰出的解剖学家和多产的作者，他与 Berenstein 和 Ter Brugge 博士一起出版了具有里程碑意义的“外科神经血管造影”一书，彻底改变了欧洲介入放射学领域。网站涵盖神经血管解剖多板块的学习和讨论内容，特别推荐给神经介入专业的医生及医学生。为了及时分享网站最新内容，《神介在线》特邀全国中青年临床医生编译分享给全国神介战友。版权归原网站。如想观看查阅更多内容，譬如脑血管解剖和变异、静脉及相应脑解剖、脊髓血管解剖等，欢迎登录网站http://。

对于从事神经介入工作的医生，理解大脑和脊髓的正常和病理性血管形成至关重要。“脑血管解剖和变异”通过心血管系统的胚胎发育来解释脑血管解剖变异的机制，创新性地应用纵向动脉和横向节段吻合的网格理论加以佐证。更多地涉及神经血管进化和血管神经胚胎学的内容。这种认识可以促进对脑血管病理的更好理解，不仅能在诊断工作中点睛，还能为治疗中做出适当决策而添翼。

脑血管解剖与变异—小脑后下动脉（一）

脑血管解剖与变异—小脑后下动脉（一）

脑血管解剖与变异—小脑后下动脉（二）

脑血管解剖与变异—小脑后下动脉（二）

脑血管解剖与变异—小脑后下动脉（三）

PICA的枕动脉起源

正如上图所示，PICA的硬膜外起源是C1处椎动脉和枕动脉之间连接的一部分，同样，硬膜外PICA既可以起源于枕动脉，也可以起源于椎动脉。这种情况不太常见，但重要的是，根据枕动脉和椎动脉之间的胚胎连接可预测两种形势。事实上，PICA的枕动脉和椎动脉起源在某种程度上是统一体的两个极端。从功能上来说，我们经常在枕动脉注射造影剂时看到造影剂回流至椎基底动脉系统，更常见的枕动脉C1起源来自于椎动脉。所有这些都是横向/纵向架构主题的可能变化。

本病例由Hospital Clínic i Provincial de Barcelona的Antonio López-Rueda 博士 ([e-mail]) 提供，通过左枕动脉（白色箭头）注射造影剂使孤立的PICA（红色箭头）显影。

此分布的示意图如下所示：

usual disposition=常规起源；occipital C1 origin of PICA=PICA的枕动脉C1起源；C1-C8 segmental=C1-C8节段动脉；SCA= superior cerebellar artery，小脑上动脉；AICA= anterior inferior cerebellar artery，小脑前下动脉；PICA= posterior inferior cerebellar artery，小脑后下动脉；PCOM= posterior communicating artery，后交通动脉；ICA=internal carotid artery,颈内动脉；CCA=common carotid artery，颈总动脉；Trigeminal=三叉动脉；Intracranial Vert=椎动脉颅内段；Hypoglossal=舌下动脉；Basilar=基底动脉；Lateral Spinal=脊髓外侧动脉；Occipital=枕动脉；Ascending Pharyngeal=咽升动脉；Vertebral=椎动脉；Anterior Spinal=脊髓前动脉；Posterior Spinal=脊髓后动脉；Deep Cervical=颈深动脉；Ascending Cervical=颈升动脉。

请注意，上述病例和示意图与寰前动脉的分布完全相同，只是PICA是孤立的，因此没有枕动脉供应基底动脉。寰前动脉只是与椎基底动脉循环持续连接的枕动脉，C1为1型，C2为2型。下面是C1型的示意图。

C1-C8 segmental=C1-C8节段动脉；SCA= superior cerebellar artery，小脑上动脉；AICA= anterior inferior cerebellar artery，小脑前下动脉；PICA= posterior inferior cerebellar artery，小脑后下动脉；PCOM= posterior communicating artery，后交通动脉；ICA=internal carotid artery,颈内动脉；CCA=common carotid artery，颈总动脉；Trigeminal=三叉动脉；Intracranial Vert=椎动脉颅内段；Hypoglossal=舌下动脉；Basilar=基底动脉；Lateral Spinal=脊髓外侧动脉；Occipital=枕动脉；Ascending Pharyngeal=咽升动脉；Vertebral=椎动脉；Anterior Spinal=脊髓前动脉；Posterior Spinal=脊髓后动脉；Deep Cervical=颈深动脉；Ascending Cervical=颈升动脉。

AICA-PICA平衡

可能是整个脑循环最广为人知的变异[也许大脑后动脉P1段发育不良或缺失(fetal PCOM)除外]，并且完美地说明了上述概念。在最简单的形式中，AICA很大，而PICA却无处可寻，因此被称为“AICA-PICA”。然而，当相反的情况出现，就不一样了，AICA“缺失”，那么“PICA-AICA”同样适用。实际上，在AICA-PICA平衡中有一个连续分布（可能是正态分布，即高斯分布）。左右极端由明显“缺失”的AICA或PICA表示，而连续性则反映在两支血管的相对大小，这取决于它们供应区域的相对大小。例如，AICA可能会或多或少地侵占PICA供给的小脑半球区域，或者可能同时接管小脑半球和小脑蚓区域。但是从来未出现过没有PICA，或没有AICA-总是有一个小的PICA，尽管可能太小而无法在MRA或CTA上看到。什么时候AICA占主导地位，可以侵占真正PICA供血的外侧延髓区域-我从未见过由于AICA闭塞而导致的外侧延髓梗死。以同样的方式，占主导地位的PICA闭塞何时会发生桥脑腹侧梗死，正如在PICA竞争性占据AICA领域的情况下所预期的那样？而且，让事情变得更复杂的是，经常会出现这样的情况，即一个PICA接管其对侧同源物的小脑半球和小脑蚓区域，因此人们看到的一个非常大的同侧PICA，以及发育不良的对侧PICA和AICA，是一种没有临床缺陷的偶然变异。所有这些倾向都说明了小脑血管形成具有高度变异性，而掌控脑干区域的血管相对严格。

在这张图中，右侧AICA占主导地位并供给PICA的小脑半球和小脑蚓区域；只有外侧延髓区域由小的PICA供血保持不变，这在血管造影中常被忽视，在CTA\/MRA上更是如此。但即使很小，PICA总有部分供血区域存在。左图描绘了PICA占优势，具有相对发育不全的AICA。

Hypoplastic AICA，发育不全的AICA；

Dominant PICA，优势PICA；capturing AICA territory，占据AICA供血区域；

Dominant AICA，优势AICA；capturing PICA hemispheric and vermian territories，占据PICA供血的小脑半球和小脑蚓区域

Hypoplastic PICA Medullary Segment，发育不全的PICA延髓段

“单一的”PICA供血双侧小脑半球 

右侧PICA（红色）供应两个小脑半球。左侧PICA未显影（左上图）

双小脑半球PICA的MRA容积重建图像-注意双侧发育不全的AICA和一个大的PICA

同一病例的视频-点击播放

一个更好的PICA供血双小脑半球的病例-罹患卒中。请参阅指导性病例页面上的完整病例“双小脑半球PICA卒中伴脊髓外侧动脉PICA重建”。

正位和侧位投射血管造影视图显示左侧PICA（白色箭头）在延髓段（紫色箭头）之外的闭塞。注意接近延髓段的血凝块，在侧视图上看最为清楚。这是一个具有双侧小脑半球血供变异的优势大型PICA（粉色和黑色箭头）。注意截断的造影剂显影，黑色箭头对应于血管远端栓子闭塞。绿色箭头勾勒出脑实质充盈的轮廓。PICA是如何重建的-最常见的方式-通过C1（黄色）和接近颅内（红色）节段的脊髓外侧动脉网（另见下面的示例）。注意脊髓外侧动脉的下半部分（棕色箭头），就在C1段（红色箭头）的下方。棕色箭头指向脊髓外侧动脉较为经典的路径。脊髓前动脉用蓝色箭头表示，该动脉当然在脊髓外侧动脉的前面。这种重建有形成与血流相关的脊髓外侧动脉瘤的倾向，因此需要随访。

第三例患者的彩色立体影像

占优势的左侧PICA供应左侧小脑半球和小脑蚓。右侧的小PICA仅分布于外侧小脑半球。小的AICAs为内耳道（IAC）区域供血（此种血供几乎总是这样）。两侧SCA均供应AICAs供血的外侧小脑半球区域。最后，血管们的“和平共处”标语，使每根血管均能各行其道。

PICA开窗

另一个奇特的现象，紧邻一个不寻常的动脉瘤，源于PICA开口的远端。至少应该考虑夹层假性动脉瘤的可能性-这是该患者的一个偶然发现。立体像对。

硬膜环和硬膜外PICA

多数情况下，当椎动脉穿透枕骨大孔的硬膜环时，人们可以观察到椎动脉直径的改变（对于较小的椎动脉）-不要与狭窄或夹层等混淆。同样的现象也见于其他进入孔的血管-即硬膜外PICA（当PICA出现在颅底下方的硬膜外时）。在该患者的左椎动脉注射造影剂回流到右椎动脉时，可以在椎动脉和右侧PICA上看到硬膜环印痕（红色箭头）。硬膜外PICA的意义在于PICA起源的动脉瘤也是硬膜外的；还有其他手术方面的考虑。还要注意一个小的基底动脉开窗（黄色）