【原】80岁老人肠梗阻体重骤降原为晚期肠癌，全程管理满足保肛意愿|深圳大学总医院MDT病例

肿瘤医学论坛 2022-09-08 发布于广东

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这是一位80岁高龄的老年男性患者，因腹部胀痛、停止排气排便、体重骤降就诊，发现晚期多发肠癌合并肠梗阻并肝转移，且直肠的病灶位于低位直肠。患者有强烈保肛意愿，经过MDT团队多番探讨，使用新辅助化疗+原发灶根治手术及转移灶局部治疗+辅助化疗的方案，目前达到保肛、无瘤的理想状态。

本期肿瘤医学论坛邀请主诊的深圳大学总医院及广州市第一人民的专家一同讨论并点评此病例的治疗全程，供医学专业人士参考。

全文4458字，预计阅读用时14min。附MDT大赛讨论视频，建议WiFi下观看。

患者基本情况

性别：男

年龄：80岁

入院时间：2020-09-19

主诉：反复腹部胀痛1月

现病史：患者1月前出现腹部胀痛，10天前停止排气排便，外院全腹CT发现“肠梗阻、左中下腹肠管包块、直肠壁厚”，予对症支持治疗后，部分恢复排气排便。近一月体重减轻4.5kg。

既往史：1962年行“阑尾切除术”；2014年诊断“帕金森病”，口服多巴丝肼片半片 bid、普拉克索片 1片 tid。

个人史：吸烟50年，2-3包/日，已戒烟14年；饮酒60年，白酒1两/日。

家族史：母亲患有“帕金森病”，无肿瘤家族史。

专科查体

ECOG 1分、NRS2002 5-6分、BMI：22.57。

阳性腹部体征：腹部膨隆，左下腹压痛，肠鸣音活跃，9次/分。

肛诊：（截石位）距肛4cm11-6点钟方向可触及一肿物、上界未触及，质硬、活动度一般，无触痛，退出指套染暗红色血性液。

初步诊断

不全性肠梗阻；
直肠癌？
左下腹包块待查；
帕金森病。

胸腹CT（平扫+增强）

直肠、肝MR

2020-09-20肠镜联合DSA放置支架

肠镜到达乙状结肠距肛缘20cm处见一块菜花样隆起，环周生长致肠腔狭窄，内镜无法通过，直肠距肛门4-10cm处见环1/2周隆起性病变，组织质脆易出血。

镜下诊断：1.乙状结肠癌 2.直肠癌。

肠镜联合DSA放置支架解除梗阻

（上滑查看更多图片）

2020-09-20

2020-09-23

活检病理

1.（乙状结肠）中分化腺癌；

2.（直肠）中分化腺癌。

3. 免疫组化：MLH1 (+)，MSH2 (+)，MSH6 (+)，PMS2 (+)

基因检测

KRAS/NRAS/BRAF野生型。

第一次MDT讨论

目前诊断

中低位直肠腺癌（cT3-4aN1-2，pMMR，RAS/BRAF野生型）；
乙状结肠腺癌（cT3N1-2，pMMR，RAS/BRAF野生型）；
肝S8转移瘤（M1a，pMMR）；
继发不全性肠梗阻（已处理）；
肝多发囊肿；
帕金森病。

讨论问题

目前诊断？
治疗目标？
下一步治疗方案？

MDT团队意见

深圳大学总医院影像科王攀英教授：（上滑浏览）

全腹增强CT可见肝内散在微强化结节，考虑肝囊肿。肝S8段有稍低强化结节，边界不清，考虑转移待排。腹腔内结肠整体明显扩张，考虑肠梗阻。左下腹乙状结肠段有局部向肠腔内突出的软组织肿块，边界尚清，增强呈明显不均匀的强化，周围肠系膜间可见增粗的供血动脉及散在的小淋巴结，考虑乙状结肠癌。直肠中下段局部肠壁明显不规则增厚，局部肠腔变窄，增强上病变明显强化，考虑直肠癌。

直肠、肝MR可见盆腔T2轴位直肠壁明显不规则的增厚，局部浆膜面显示欠清，局部肠腔变窄，考虑直肠癌。肝S8段包膜下结节在DWI上呈明显高信号，弥散受限，考虑转移。

肿瘤分期考虑为乙状结肠癌T3N1-2，直肠中下段直肠癌T3-4aN1-2，肝S8转移瘤M1a。

深圳大学总医院病理科李文婷教授：

病理诊断明确中分化腺癌，免疫组化四项错配修复蛋白均为阳性表达，是微卫星稳定状态。基因检测是KRAS/NRAS/BRAF野生型，提示患者可能预后较好，对于靶向药的选择有一定的提示作用。根据2020年CSCO指南，可完善HER-2和NTRK基因的检测，为临床治疗方案的选择、以及预后的评估提供更多依据。

深圳大学总医院胃肠外科甄潮辉教授：（上滑浏览）

首先，根据影像评估，直肠和乙状结肠病灶可考虑直接手术切除。但因为影像分期是T3-4，且淋巴结可疑阳性，有新辅助指征；且病灶位于低位直肠，若此时手术切除，出现低位前切除综合征（LARS）的概率非常高；而且患者保肛意愿强烈，所以需请教肿瘤科意见，决定是否可行新辅助治疗。

其次，患者营养不良风险较高，近一月体重下降4.5kg。现已解除梗阻，可考虑以肠内营养为主的干预。

另外，患者虽无心肺基础疾病，但已是80岁高龄，还将要面临全身治疗或者手术，所以也要进行心肺功能的训练储备，并戒烟酒。

深圳大学总医院肝胆外科魏晓林教授：

肝S8为孤立病灶，考虑肝转移癌可能性大，属于可切除病灶。根据2020年CSCO结直肠癌肠癌肝转移诊疗指南，可选一期切除或者新辅助治疗。

深圳大学总医院肿瘤科高玉杰教授：

乙状结肠病灶和肝转移病灶属于初始可切除，直肠癌病灶可切除。根据ESMO2017直肠癌危险度分层属于高度或极高度的复发风险。患者有新辅助治疗指征，初始存在不全性肠梗阻，目前梗阻已解除，结合原发灶和转移灶的情况，我科建议进行新辅助化疗，经评估后行原发灶及转移灶的外科治疗，术后可辅助治疗。新辅助化疗的疗程一般限于2-3个月，首选以奥沙利铂为基础的方案。

深圳大学总医院放疗中心郭蒸教授：

目前诊断明确，就直肠病灶而言，标准治疗是新辅助+同期放化疗以减少局部复发可能。但由于患者合并肝脏转移及乙状结肠癌，建议先以全身治疗为主，后续观察患者的治疗反应，再决定是否行放疗。

第一次MDT后治疗

病例特点：
1. CRS 2分，乙状结肠病灶、肝寡转移灶初始可切，中分化腺癌、RAS/BRAF野生型，推测肿瘤生物学行为相对较好；
2. 直肠病灶分期cT3-4aN1-2，ESMO直肠癌危险度分层：高度风险或极高度风险，术后局部复发风险高；
3. 保肛意愿强烈。
治疗目标：NED。
治疗方案：
1. 行NCT（即新辅助化疗）：CapeOx（即XELOX）方案（备诱导化疗型TNT（即全程新辅助治疗））；
2. NRS2002 5-6分，予肠内营养为主、肠外营养为辅纠正营养不良；
3. 禁烟酒，规律行心肺功能训练。

CapeOx四程NCT后CT

CapeOx四程NCT后MR

四程NCT后疗效评估：PR

第二次MDT讨论

患者目前情况

乙状结肠腺癌（ycT2N0）；
直肠癌（ycT2N0）；
肝S8转移瘤（ycM1a）；
偶发性房颤；
帕金森病。

讨论问题

治疗目标？
下一步治疗方案？
局部治疗是否可行？

MDT团队意见

深圳大学总医院影像科王攀英教授：

治疗后全腹增强CT可见直肠壁增厚、左下腹软组织肿块及肝S8包膜下结节均较治疗前明显缩小，盆腔T2轴位上直肠壁增厚较前明显缓解，肝S8的结节较前明显缩小。所以治疗后整体评价为PR，局部的肿瘤分期考虑为乙状结肠癌T2N0，直肠癌T2N0，肝S8转移瘤M1a。

深圳大学总医院病理科李文婷教授：

深圳大学总医院胃肠外科甄潮辉教授：（上滑浏览）

首先，经影像科评估，目前直肠及乙状结肠病灶明显退缩，达到PR。外科可考虑R0切除，但因为患者存在多发瘤，要考虑先做腔镜探查以排除腹腔种植的可能。患者年纪较大，手术时间不宜过长，我们考虑用两组手术人员，一组经腹手术，另一组经肛手术，也就是TaTME，两组会师后，经肛取出标本，一方面可缩短手术时间，另一方面可减少创伤、促进恢复。

其次，患者要做低位直肠的手术，而且做了新辅助治疗，因此我们会做预防性造瘘。

另外，患者之前出现肠梗阻，梗阻近端的肠镜没有做完，所以术前还要完善肠镜以排除梗阻近端多发肿瘤的可能。

深圳大学总医院肝胆外科魏晓林教授：

患者通过新辅助治疗，肝脏病灶明显缩小，无新发病灶，治疗有效。目前可选择同步腹腔镜下射频消融的手术方式处理肝脏病灶，这样创伤较小、恢复较快。

深圳大学总医院肿瘤科高玉杰教授：

患者经过四周期新辅助化疗达到PR。术后若能达到NED，建议术后继续行辅助化疗，完成围手术期总共半年的治疗。

深圳大学总医院放疗中心郭蒸教授：

目前治疗反应达到PR，治疗目标是NED。单就直肠病灶而言，可选择放疗同时结合肝脏的射频消融，但由于患者同时合并乙状结肠的肿瘤，靶区勾画较困难，且目前该部位的靶区照射还有争议。针对患者的个体化情况，在TNT（全程新辅助治疗）模式中也可以选择去放疗的方案。综上，我科更倾向于先把两个病灶全部手术切除后，再做放疗等其他考量。

第二次MDT后治疗

治疗目标：NED。
下一步治疗方案：手术治疗。若经评估术中术后情况与术前一致，则做围手术期半年的化疗。
目前乙状结肠、直肠和肝脏病灶均为可切除，但鉴于患者为高龄，且直肠病灶位置较低，如果做新辅助放疗，将增加手术难度且术后LARS综合征发生率会较高，所以我们倾向于去放疗化。术中将给患者做预防性造瘘，鉴于患者为高龄，我们会进一步做结肠的预防性造口及后续还纳，若患者情况不允许，亦可长久带着造瘘口。

2021-01-12 手术

腹腔镜联合经肛直肠癌、乙状结肠癌根治+肝S8肿物射频消融+横结肠造瘘（另于2021-06还纳）

术中探查：肝S8段可见转移瘤，其他部位未见转移，腹膜及腹腔内未见其他结节，无腹水。

（上滑查看更多图片）

▽ 经腹手术组、经肛手术组会师

▽ 术中超声引导肝射频消融

▽横结肠位置预防性造瘘

术后病理

（直肠）中分化腺癌，浸润至粘膜下层，未见确切脉管内癌栓及神经侵犯。

（乙状结肠）中分化腺癌，溃疡型，浸润深肌层，化疗后改变，溃疡面大小4*3cm，可见坏死。

未见脉管癌栓及神经侵犯。

淋巴结可见转移癌1/16。

免疫组化：MLH1 (+)，MSH2 (+)，MSH6 (+)，PMS2 (+)，Her-2（-），P53 (约90%强+)，EGFR (+)。

术后诊断

1. 中低位直肠腺癌（ypT1N0 cM1a，ⅣA期，pMMR，RAS/BRAF野生型）；

2. 乙状结肠腺癌（ypT2N1a cM1a，ⅣA期，pMMR ，RAS/BRAF野生型）；

3. 肝S8段转移瘤；

4. 偶发性房颤；

5. 帕金森病。

2022-06复查MR

肺肝无转移灶，肝S8段介入后改变，肠周、后腹膜未见转移淋巴结，直肠、结肠术后改变。

诊疗时间轴

2020.08.19：腹部胀痛，之后停止排气排便。

2020.08.29：外院CT并对症处理。

2020.09.19：深圳大学总医院普外科就医。

2020.09.20/23：CT&MRI。

2020.09.20：肠镜。肠道支架置入术解除梗阻。

2020.09.25：术后病理(乙状结肠)中分化腺癌；(直肠)中分化腺癌。

2020.09.26：输液港植入术。

2020.09.30、10.21、11.18、12.09：CapeOx方案NCT。

2020.12.05：化疗后评估：PR。

2021.01.12：结直肠癌根治手术+肝S8肿物射频消融+横结肠造瘘。

2021.01.12后：持续卡培他滨单药化疗。

2021.06.08：横结肠造口还纳。

2021.06：复查：NED。

诊疗体会

MDT模式依据指南、临床研究进展、肿瘤生物学行为、病人机体情况与意愿制定精准诊治方案，为胃肠肿瘤患者的全程诊疗、管理保驾护航；
多发肠癌伴肝转移，治疗策略依据分期更晚处肿瘤来制定。若涉及中低位直肠癌的新辅助治疗，方案需兼顾其他病灶的控制、肛门功能和生活质量；
肠道支架解除肠梗阻是安全、有效的，使结直肠癌病人获得精准评估、最优诊治方案的机会；
围手术期动态评估营养不良风险、免疫状态、规律行心肺功能训练，为手术及综合治疗打好基础；
个体化的ERAS（加速康复外科）措施，可促进病人康复、减少术后并发症发生率。

专家讨论

广州市第一人民医院胃肠外科王强教授：

术后是否有对两个瘤体进行基因检测？后续是否有加靶向治疗，或者按术前方案用XELOX方案继续治疗？

深圳大学总医院普外科朱金峰教授：

我们做了基因检测显示RAS基因是野生型的，并未检测其他基因。因为患者已达到NED状态，定期复查也没有复发和转移的倾向，没有靶向治疗指征，所以辅助治疗后，我们定期观察，后续并未做靶向治疗。

深圳大学总医院肿瘤科高玉杰教授：

考虑到患者80岁的高龄，术后做了氟尿嘧啶单药（卡培他滨）治疗。根据相关研究显示，在70岁以上的患者当中，在氟尿嘧啶基础上增加奥沙利铂并不能让患者有更多获益。因此根据2021CSCO指南的Ⅱ级推荐，我们给了单药氟尿嘧啶治疗。

专家点评

广州市第一人民医院胃肠外科王强教授：

深圳大学总医院充分地处理了这个病例。经过几次MDT讨论，进行了对患者不同阶段的治疗和评估，治疗后评估总结的循环贯穿了诊疗全程。总体来说术前治疗和手术做的很完善了。对于术后的治疗，个人认为可能不一定够，仅氟尿嘧啶单药口服对Ⅳ期癌肿的后续治疗效果维持的时间可能是有限的。总体来说，整个团队的建设和配合非常好，感谢深圳大学总医院提供这个优秀的病例。

指南时间

肿瘤医学论坛

原发灶有症状（梗阻、出血、穿孔等）的同时性仅有肝转移且风险分层低（CRS0-2分）的初始可切除转移性结肠癌患者，Ⅰ级推荐结肠切除术+同期或分期行转移灶切除+术后辅助化疗。Ⅱ级推荐结肠切除术+新辅助化疗+转移灶切除/射频等局部治疗+术后辅助化疗；或原发灶症状解除后新辅助化疗+结肠切除术+同期或分期切除/射频等局部治疗手段治疗转移灶+术后辅助化疗。Ⅲ级推荐同期或分期行结肠切除术及转移灶切除/射频等局部治疗+术后观察。

新辅助化疗可减小术前肿瘤的体积及降低体内微小转移的发生，可提高手术R0切除率。为了限制药物性肝损害发生，新辅助化疗的疗程一般限于2~3个月。新辅助化疗方案首选推荐奥沙利铂为基础的方案（FOLFOX/CAPEOX），但根据个体情况也可选择伊立替康为基础的方案（FOLFIRI）。

辅助化疗的具体方案需要综合考虑年龄、身体状况、合并基础疾病等。除临床试验外，不推荐在辅助化疗中使用伊立替康、替吉奥、TAS-102、靶向药物和免疫检查点抑制剂。

——CSCO结直肠癌诊疗指南2022

本文仅供医学专业人士参考

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编辑：杜燕旋

实习编辑：刘莹李倇仪

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