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在日常工作中，常常会碰到大家问下面这些问题： 1、我爸妈有新农合，属于医保吗？ 2、得了大病住院产生的费用，有医保就够了吧？ 3、如果住院报销比例是80%，就是说住院产生的所有费用能报到8成？ 如果你也有这样的疑问，我们就一起来看看医保到底是咋回事呗~ 一
社保、医保啥关系，傻傻分不清 经常有小伙伴说，社保、医保，两个到底是啥关系？ 简单来说，医保属于社保“五险”中的一种。 社保总共有“五险”，里面包含医疗保险（我们常说的“医保”就是它了~）、养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险。 二
医保的3种类型 那么，医保又分哪些类型呢？ 主要包括3大类：城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗。
所以，关于文章最开始的第一个问题，“我爸妈有新农合，属于医保吗？”，答案当然是属于啦。 三
医保的两个账户：个人账户+统筹账户 在企业工作的朋友一定知道，每个月社保是自己交一部分、单位交一部分。那自己医保账户上的余额，就是单位和自己交的这些钱加起来的数字吗？ 其实不是的。 （1）个人账户：医保卡上的账户余额就是个人账户的钱，它由公司所缴的一小部分以及个人所缴的全部组成。 （2）统筹账户：公司缴的钱主要去向就是统筹基金。公司缴的费除了一部分转到个人账户之外，其他的都归入统筹基金里了。 其实统筹基金里的钱也都是给参保职工用的。你的个人账户只能用在门诊看病和买药上。如果有天得病需要住院了个人账户里的钱根本不够住院花的，住院费用报销的这部分钱就是统筹基给买单的；而且到达退休年龄后，个人和单位不再缴医保费了，可你住院仍可以报销，这就纯是统筹基金在支出了。
所以，总结来说： 1、统筹账户：里面放的是国家的钱。 2、个人账户：自己的零钱包 备注：不是所有人都有个人账户。比如深圳，只有一档医保才有个人账户，二三档是没有个人账户的。 需要注意的是：如果家里人没有买医保，要用你的医保卡刷，挂号时记得用家人的名字。否则，用你自己的名字给家人挂号、就诊产生的费用，会用到统筹账户的钱——相当于花国家的钱给自己谋福利。这是不诚信的行为，也会留下不良医疗记录（本来是家人的身体异常，却留在了你名下的医疗记录里）。买商业保险时，保险公司可能因为这样的不诚信行为，拒绝把保险卖给你。 四
医保能报多少？ 介绍完医保的基本情况，那医保的报销比例是多少呢？我拿深圳来举例，一起来看看。 对于其他城市来说，虽然报销的比例不完全一样，但类目、模式基本大同小异。 深圳社保分为一档、二档、三档，主要是根据缴费及对应待遇来划分的。 以在企业公司工作的职工为例：
一档和二档的待遇差别，主要体现在门诊上，住院的话没有差别。 （1）门诊报销比例
（2）住院报销比例
大家看到一二档医保住院的报销比例是90%，那是说住院费用产生的所有花销可以报销9成吗，其实不是的，详见第五部分。 （3）大病补充医疗保险： 除此之外，深圳市还引入了“大病补充医保”。这是深圳市政府向商业保险公司招标，引入的商业医疗保险，主要为了减少医保报销比例外自付的那部分。 我们知道医保有报销比例的限制，比如有的药品虽然可以报销，但是只能报 70％。对于一些重大疾病，医疗费用支出较高，就算医保报销了很多，还有不少需要自己承担。 那如果买了 “大病补充医疗险”（2018年交29元，2019年是30元），对于虽然属于报销目录内，但是还有一定比例需要自付的医疗费用，就可以通过这个保险报销。 这里有必要澄清一下，29 元这个大病补充险本质上属于“医疗险”，报销型，并不是重疾险。 看完以上部分，我们发现深圳的医保政策还是不错滴。放眼全国来看，南方、沿海城市的医保福利比北方、内陆城市的更优。 有的朋友会问了，那是不是所有在医院里的花费，直接乘以上面的报销比例，就是我们能报销到的钱了？ 非也非也，要是真那样就好啦，大家就不用担心生病住院的事了~~我们接着往下看。 五
那么有了医保，够了吗？ 医保具有普惠性质，属于最基本的保障，保而不包。 在医保报销时也会有诸多限制，封顶线、起付线、自费部分、自付比例。 其实也不难理解，如果没有这些限制的话，医保里面的钱早就花完了。。。
让我们通过一张“倒三角图”来了解下医保报销的6大限制 注意，最中间白色部分是能报销到的费用，其他的都是不能报销到的。
1、限制一：免赔额以下不报 可以简单地理解为免赔额以下花的钱是不报销的。 2、限制二：最高赔付线以上不报 即封顶线，就是超过这个额度，医保也是不管不赔的。 3、限制三：自费项目不报 哪些需要自费呢？医保有“药品、检查耗材、服务设施”目录，医保目录之外的都是要自己掏腰包的。 关于医保目录以外的部分，我们来详细看下主要可能会涉及哪些： A、药品（自费药、进口药）
我们可以看到，纳入医保目录里面的药占比只有2%，98%的药品没有纳入医保目录内。 治疗癌症的进口药，80%都不在医保目录内。不在医保目录里，意味着要用到这些药的话，全要自掏腰包。 B、检查耗材 C、服务设施（救护车等） 这些都不在社保的报销范围之内。也就是即使在免赔额以上、封顶线以内，这些费用社保也不管。 4、限制四：自付部分不报 比如社保报销百分之85%，那么剩余的15%就是自付部分。 5、限制五：免责范围内的不报 举个栗子，根据医疗保险管理办法，因交通事故、意外事故、医疗事故等应当由第三人负担的费用，社保不能报销。 6、限制六：异地就医报销比例会降低 我们知道全国最好的医疗资源集中在北京、上海，即使是深圳这样的一线城市，医疗资源依然比较薄弱。如果罹患癌症等重大疾病，势必要到北京、上海等大城市就医。这种情况下属于异地就医，如果在非原籍城市的定点医院就医、且无法提供转诊证明，会在原报销基础上再打7折。而转诊证明很难开具，因为牵涉不同城市、医院之间的利益结算。  总结 所以，大家有没有发现，日常小病小灾，医保可能够了，但是在大病或者大的意外面前，医保远远不够。 这还只是在医院里产生的费用，医院之外呢？ 因为大病导致收入断流、配偶工作影响的收入损失，去大城市好医院治病的机票、酒店费用，护工费、营养品费、康复费……医院之外的这些费用，一点都不比在医院里产生的费用少。 我国现有7000多万贫困人口中，因病致贫的占到近3000万，而3000万中80%都有医保。各种“轻松筹“”水滴筹”的人，大部分也都有医保吧。然而，一场大病还是让生活“一夜回到解放前”…… 所以，医保之外，补充商业保险尤为重要。 即使是公务员，虽然医保福利比普通单位好一些，但是也是受以上所说的种种限制所束缚的，比如抗癌的药很多在国内都买不到，要去香港自费买；比如异地就医报销比例下降；还有因为治病在医院之外产生的各种各样的费用总要自己承担吧…… 千万不要以为自己的医保福利好，就盲目乐观…… P.S. 为了写这篇文章，花了很多天时间，特意去深圳社保局官网上查阅了大量的资料，还做了很多复杂的表格。为了避免把我的文章整成“论文”，同时考虑到手机阅读的舒适性，最终决定不把表格放上来了。 |
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