【闭证，“心扉”需要开窍四】——闭证的治法

第五节    闭证的治法

中医认为，治疗闭证可采取开窍法、温通开窍法、化瘀开窍法、涤痰开窍法等方法。临床选择治法时，需要根据临床症状辨证施药。

◇清热开窍法

清热开窍法适用于热陷心包或痰热闭窍所导致的热闭证，采用的方剂被称为清热开窍剂剂，主要由麝香、牛黄、冰片等清香开窍药组成，而与这几种清香开窍药相配伍的，有以下几种：

与清热药配伍，比如黄芩、黄连、生石膏等清热；与平肝息风药配伍，比如天麻、钩藤、羚羊角、全蝎、僵蚕之类的药物。与这类药物相配伍，既能息风止痉，又能增强清热开窍的功效。这种配伍方式常用于热陷心包而引动肝风，惊厥较重的病证。与重镇安神类药物配伍，比如琥珀、金箔、朱砂、银箔等药物。与这类药物配伍，可以增强开窍安神的功效。这种配伍方式，对于热陷心包兼有动风者最为适用。与清热化痰的药物配伍，比如天竺黄、川贝母、胆南星等药物。这种配伍方式常用于痰热闭窍病证。

清热开窍方法的代表方剂有安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等，这三种方剂被誉为“三宝”，是治疗急性热病的有效名方。这三首方剂中，安宫牛黄丸的清热解毒功效最强，其次是紫雪丹、至宝丹；至宝丹开窍安神力量最强，其次是安宫牛黄丸，紫雪丹最弱；紫雪丹作用最全，能气血两清，息风开窍，是其他两方不能相比之处。如果说从气血津液盈虚通滞方面观察三种方剂，紫雪丹调气力量优于安宫牛黄丸和至宝丹，但至宝丹的祛痰力量却比其他两方好。

根据以上方剂特点，在具体使用开窍剂时，要注意用药要根据病情需要而有所侧重。比如热毒炽盛，要以清热解毒为主，开窍安神为辅，可选择方剂安官牛黄丸；如果痰浊较盛，要以化痰为主，清热、开窍、安神其次，可选方抱龙丸；如果窍闭神昏较重，要以开窍安神为主，清热解毒为辅，可选择至宝丹。使用时需要注意，疏畅气机的药物大多具有辛温的药性，所以选用时药量宜小。

因此，在使用以上名方时，要根据具体病证选择方剂并进行灵活加减，方能使药效发挥其最佳功效。

◇温通开窍法

温通开窍法适用于寒湿痰浊闭窍，或秽浊之邪闭阻气机所致的寒闭证。临床上，常用治疗寒闭证的方剂由苏合香、麝香、安息香等辛温芳香开窍药为主组成，常用配伍有以下几种：

与温里散寒兼芳香行气的药物配伍，这类药物有丁香、荜茇等，可以助其温通开窍。这种配伍方式常用于治疗寒邪凝聚，闭阻机窍的病证。与辛温理气药配伍，这类药物有木香、香附、沉香、白檀香等，其药效特点是行气开郁，调畅脏腑气机，可助温通开窍。这种配伍方式常用于气厥等病证。与辟秽化痰药配伍，这种药物有雄黄等，可以祛除痰湿秽浊致病的根本原因，这种配伍方式常用来治疗痰厥或秽浊蒙蔽清窍所致的病证。与补气药配伍，这类药物有白术等，常用于治疗寒邪或秽浊闭阴机窍所致病证。

温通开窍法的代表方剂有苏合香丸、五磨饮子、通关散等等。其中，苏合香是温通开窍法的代表方剂，主要治疗津气闭阻所致病证，方中多为芳化之品；五磨饮子主治暴怒气逆致昏厥，所以治疗时从降气着手；七气汤主治气郁所致的闭证，所以治疗以疏通三焦气机为主；还魂汤主要治疗寒闭表卫导致的昏厥，治疗时以开宣肺卫为主。

◇化瘀开窍法

神昏窍闭兼有瘀滞，使心脉发生病变，称为窍闭兼瘀。窍闭兼瘀证常见于小儿急惊或麻疹内陷，热如心包。其临床症状的主要表现为神昏、小儿以神昏谵语，兼有身热，夜晚更易发热，舌质紫绛等特点。

这种闭证，是温邪上受，先犯肺，再逆传心包，使痰、瘀互桔，瘀阻清窍所致，另外，妇女月经来时感受外邪，热人血室而成狂证，以主产后瘀血攻心而出现昏厥等，都会出现这种症状。本证属于热闭证的一种。正如何秀山说：“热陷心包神昏，非痰迷心窍即瘀塞心孔。”治疗这种闭证，当以清热化瘀开窍的方法来治疗。

因为热、痰、瘀、闭是闭证的基本病变，所以化瘀开窍法常由清热解毒、涤痰化浊、活血行瘀、芳香开窍四类药物组成。如果出现手足抽搐的症状，还需要加息风药物。这种治疗方法与清热开窍法的结构大体相同，只是多了一组活血祛瘀的药物。著名代表方剂有至宝丹。

◇涤痰开窍法

涤痰开窍法适用于治疗痰湿阻窍所致的闭证。痰湿阻窍是指痰湿从少阳三焦上逆，是津液凝聚、变生痰湿、蒙阻心包引起神志异常的病理改变。这种闭证临床常以痰中、痰厥、痴呆、狂躁为主证，兼见喉中痰鸣、苔腻、脉滑或濡等特点。

痰中、痰厥、癫痫的共同特征是猝然昏倒，不省人事，痰涎壅盛，喉中作声。其不同的症状在于，痰中闭证醒后会出现口眼歪斜，或者手足瘫痪，或者半身不遂，或舌头强直不能言语等后遗症；而癫痫是倒地之后会出现手足抽搐的症状。无论是痰中、痰厥、痴呆，还是狂躁，都以神志异常为主证，但需要注意的是，只有兼见痰涎壅盛，或喉中痰鸣，或舌苔厚腻，才是痰阻清窍。因此临床诊断时，要以痰盛苔腻为辨证依据。

治疗痰湿阻窍所致的闭证，当以涤痰开窍为主要治疗方法。这类方药常由苦竹沥、风化硝、制南星、天竺黄、制半夏、牙皂、白矾等化痰药物，再配伍调气药物如枳壳、木香、陈皮、郁金、沉香等组方而成。

胆南星、半夏主要功效为祛痰；竹沥、芒硝则有稀释痰涎的功效；白矾、牙皂为劫痰的最好药品。因为本证神志不清，病情较危急，如果不立即开闭阻，会出现生命危险，或者久治不愈。因此在使用时，经常用白矾、牙皂之类的猛药。又因为津液的运行需要以气机为主帅，常常痰随气升，痰浊上蒙清窍，所以治疗本症时还需要配陈皮、沉香、枳壳等调气降逆，使痰随气降，气行化湿。

这类方剂也可以配入芳香开窍的药物，如麝香、冰片乖，最为常用的是石菖蒲，不仅具有开窍醒神的功效，还是芳香化湿的佳药。用石菖蒲时，剂量宜大，一般以10～30克为宜，如果剂量较少，效果就不太好。

本证为津凝为痰，蒙蔽心包而出现了神志异常的病理现象。如果气不化热，则属于寒闭证范畴；如果气郁化热，则属于热闭证范畴。所以在配伍这类方剂时，除了以上基本结构以外，还需要根据寒热配伍相应药物。比如精神狂躁属于心肝火盛，阳盛阴虚，使津液化为痰，痰火相交，上阻清窍所致，可以方中加入清肝祛火之药，如焦栀子、黄芩、青黛、大黄等，这类配伍的代表方剂有滚痰丸；再如痰厥猝倒属于因寒引起，文中方中选择牙皂、细辛、白矾等使其吐出痰涎，病人才能苏醒，这类配伍的代表方剂有稀涎散等。