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邪在表可从汗解，邪在里可从吐、下而解，但半表半里之邪，因为非表非里，不可汗、吐下，治法只能是和解，简称和法。汗吐下和温清消补是中医八法，其中汗吐下和针对的就是表、里、半表半里的三个病位。 邪热在半表半里，既不得出表，又不得入里，邪无出路，邪气郁遏不畅，常常可见郁久化热的症状表现。所以半表半里多热。半表半里的热是郁热，邪无出路，火性炎上，势必上迫，出现上半身的热。所以半表半里，不论少阳病还是厥阴病，都能见到上热表现，这个上热是郁热，多表现为出现头面部孔窍的热性症状，如少阳病提纲条文的口苦、咽干、目眩。 97．血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。 本条可以看做是半表半里的病机解释，其实就是少阳病和厥阴病的病机。表证是正邪交争于表，为何邪气因入？在于血弱气尽，腠理开，导致邪气因入，结于胁下，正邪交争，导致了一系列症状。举个例子，战争发生在边境线，为何敌人能长驱直入？在于守方的力量不足，敌人（邪气）才能越过边境线（表），进入半表半里，从而从表证传变为半表半里证。 从本条可以看出，邪气由表入半表半里，结于胁下，正邪分争、正邪交争于半表半里，邪无出路，邪热波及于脏腑腔间，从而出现了往来寒热、嘿嘿不欲饮食、呕等症状。条文解释呕的原因是“藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”。用藏府相连来解释半表半里症状的复杂多样。半表半里介于表里之间，半表半里容易波及出现里证的症状表现，这就是为何半表半里证也常常能够见到部分里证的症状表现。本条的“其痛必下”，即腹部疼痛的症状，如第96条小柴胡汤条文也有“或腹中痛”。 呕和嘿嘿不欲饮食的病机，除了有血弱气尽的胃虚。还有半表半里的邪热郁遏，气机不利，胸胁苦满，邪热波及于胃，从而出现呕、嘿嘿不欲饮食。治疗上参姜草枣的补益健胃和半夏生姜的和胃降逆止呕，还要有柴胡、黄芩的清热疏利。缺一不可。 服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。 说明小柴胡汤方证虽然是半表半里的阳证、热证，但热并不重，尚未出现明显口渴，第96条也只是“或渴”。服小柴胡汤治疗后，出现了口渴，说明小柴胡汤证本身没有口渴，出现了口渴，说明里热明显，合并阳明里热，需要从阳明病论治，若少阳未解，则从少阳阳明合病论治，多用小柴胡加生石膏。如果伴有大便难，则用大柴胡汤。 96．伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或欬者，小柴胡汤主之。 柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升，洗 甘草炙 生姜各三两，切 大枣十二枚，擘 右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若欬者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。 常说的小柴胡汤四大症源自于本条，就是往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。 表阳证太阳病的发热是发热恶寒并见，里阳证阳明病发热是但发热、不恶寒、反恶热。半表半里少阳病，介于表、里病位之间，其发热特点就是寒热往来，寒热往来是你来我往，不是同时出现的。同时出现的叫做发热恶寒并见，见于表证。 胸胁苦满，结合第97条的“邪气因入，与正气相抟，结于胁下”。邪在半表半里，正邪交争于胸胁部位，邪无出路，邪热郁阻气机，出现胸胁苦满，即以满为苦，感到胸胁部位胀满、甚则胁下痞鞕等。 邪热导致心烦或胸中烦、或渴，需要注意，这些或然证不是一定出现的，所以或不呕、或不渴身有微热。邪热加上胃虚导致了嘿嘿不欲饮食、喜呕。邪热在半表半里，症状多样，也可影响到心，则心烦、胸中烦、心下悸，影响到肺则或咳，影响到腹部则或腹中痛、小便不利。 半表半里的病机，一方面邪热、气机郁阻，一方面血弱气尽导致胃虚，波及各个脏器，出现各种或然证，相互夹杂导致症状复杂多样。治疗上一方面和解清热疏利气机，一方面益气养血、顾护脾胃，在少阳病小柴胡汤证，除了和解半表半里热邪，还要照顾到血弱气尽的病机，故小柴胡汤中，除了柴胡黄芩疏利清热，还有人参、大枣、甘草、生姜调和气血。 腹中痛，与第97条的脏腑相连、其痛必下，也一方面在于气血不足不能濡养则痛，一方面在于邪热气机郁滞，如四逆散以腹痛为主症。 97．血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。 柴胡在《神农本草经》中为上品： 柴胡，气味苦平，无毒。主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。 之所以小柴胡汤以柴胡为主药，在于柴胡的作用。柴胡味苦平，苦能清热，推陈致新、主结气、寒热邪气。柴胡的重点不在于清热，而在于疏利气机，与黄芩配伍，能主治半表半里郁热的“胸胁苦满”，利于半表半里热邪的和解，在《神农本草经》中，柴胡、大黄都有推陈致新的描述，而柴胡主“心腹肠胃中结气，饮食积聚”，提示在心腹、肠胃、饮食集聚方面有较好的治疗作用。 人参、生姜、大枣、甘草顾护血弱气尽，其中半夏与生姜，即小半夏汤，可温化痰饮、也可以和胃止呕。黄芩半夏配伍，则有辛开苦降调畅气机，其实半夏泻心汤为代表的三泻心汤，辛开苦降的治法和小柴胡汤非常相似。 37．太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。 条文调整为：太阳病，十日以去，脉但浮（紧）者，与麻黄汤。脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。 麻黄汤属于太阳病表实证，以无汗、脉浮紧为主要表现，因此脉但浮者与麻黄汤，实际上是脉浮而紧与麻黄汤。假若只是脉浮，不是脉浮紧，应当用桂枝汤解外、解表，因为病程相对长，有气血津液不足。 太阳病十日以去，病程较长，邪气往往由表入里。脉浮细而嗜卧者，脉浮而细，重点是脉细，桂枝汤是脉浮缓或浮弱，脉细说明津血不足，嗜卧是虚，正气不足。因此，通过太阳病十日以去、脉浮细而嗜卧者，判断表证已解，即外已解也。邪由表入于半表半里或入于里，加上胸满胁痛的典型半表半里标志性症状，确定为半表半里证，与小柴胡汤。 太阳病已过十日，外已解也。如见胸满胁痛，为小柴汤证，给与小柴胡汤治之。如见脉浮而紧，说明表不解，可以继续给予麻黄汤从表论治。从这一条，也能看出“胸满胁痛”是一个半表半里的标志性症状。 98．得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重；本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。 脉迟浮弱，说明这是个阴证的患者，应该是个少阴病，脉浮、恶风寒说明少阴表证未解，手足温说明尚未到达四逆的程度，医二三下之，又伤阳气津液，导致邪气陷入于半表半里，出现了不能食、胁下满痛，属于半表半里，当从半表半里阴证的厥阴病论治。面目及身黄，属于发黄，结合此时属于阴证，考虑阴黄，也是和瘀热在里、邪热不能外越有关。颈项强可能表证未解，小便难者，已有津液不足。与柴胡汤，后必下重，说明此时用小柴胡汤是错误的，因为小柴胡汤是治疗半表半里阳证的少阳病，此时是半表半里阴证的厥阴病，用柴胡桂枝干姜汤更合适，用桂枝干姜温阳，甚则加入附子。 本渴饮水而呕者，大家都知道这是水逆证，水饮内停、饮水则吐。水饮证产生的基础呢？胃虚有寒才导致的水停于胃，所以本渴饮水而呕者反映的是胃虚且有水饮内停于胃。比如说你让一个脾胃虚弱的人去过量喝水，胃就会承受不住，水停心下、甚则呕吐。此时当健胃温阳化饮，用苓桂术甘汤或五苓散。此时小柴胡汤虽有一定补益作用、有一定的化饮作用（半夏、生姜），但毕竟不是以健胃温化水饮为主，且有清热作用不利于水饮，故柴胡汤不中与也，食谷者哕，也是脾胃虚弱的表现。 99．伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。 本条被认为是三阳合病。身热恶风、颈项强属于太阳病表证未解，胁下满是半表半里，手足温而渴，是阳明病里热。小柴胡汤主之。 后人总结出了三阳合病，治从少阳。但要辨证来看，三阳合病治从少阳，是有前提条件的，即以小柴胡汤证为主，表不重、里热也不重，可以单纯用小柴胡汤。如果热重，需要加生石膏，如表重，也需要加入解表力度， 临床当中，有太阳少阳同治的柴胡桂枝汤，有少阳阳明同治的大柴胡汤等。同样道理，小柴胡汤证基础上，如果表重、里热也重，也可以三阳同治，比如常见小柴胡汤合麻杏甘石汤加减。或柴葛解肌汤、防风通圣散的思路，也都是三阳同治。 231．阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。 本条也是三阳合病。脉浮、鼻干不得汗，是表证未解。短气、胁下及心痛、嗜卧、时时哕，是半表半里。腹都满、一身及目悉黄、小便难、有潮热、耳前后肿，是阳明里热。治疗上三阳同治。 病过十日，脉续浮者，仍有表证未解，如果脉浮紧，可以用麻黄，如果脉不浮紧，考虑本条是三阳合病，从半表半里小柴胡汤论治，热重加石膏，便难可用大柴胡汤。 37．太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。 229．阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。 胸胁满不去，即胸胁苦满，是半表半里的典型标志性症状。发潮热是阳明病里实热的一个标志性症状，辨证属于少阳阳明合病。因为大便溏，可以先与小柴胡汤。若服小柴胡汤后不解者，虽然大便溏，结合第104条来看，可与小柴胡加芒硝汤。如果发潮热、大便难、胸胁满，可以大柴胡汤加芒消。 104．伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。 230．阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。 条文虽然冠以阳明病，实际上不是阳明病，小柴胡汤也不治疗阳明病。 胁下鞕满是半表半里的标志性症状，同时有不大便、呕，需要和大柴胡汤相鉴别。大柴胡汤的主要症状也有胁下鞕满、不大便、呕，为何不用大柴胡汤？一方面没有心下急、心中痞硬、按之心下满痛或腹痛拒按等里实热的表现，一方面在于舌上白苔，并不黄燥，里实热不重，故可与小柴胡汤。不用大柴胡。 服小柴胡汤后可以见到身濈然汗出而解，原因在于小柴胡汤和解半表半里，一方面清热疏利气机，一方面健胃调和气血，使上焦得通，津液得下，胃气因和，才能身濈然汗出，疾病痊愈。并不是其具有解表发汗作用。因此有学者认为小柴胡汤是发汗剂的说法，是不对的。小柴胡汤方证属于半表半里，半表半里不可汗、不可吐下，只能和解半表半里。 266．本太阳病不解，转入少阳者，胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。 血弱气尽腠理开、邪气因入。指的就是从表入于半表半里。本太阳病不解，转入少阳者，就是从表入半表半里。症状表现为：胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热。即少阳病常见症状的胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食、往来寒热。脉沉紧，虽然不是半表半里的典型脉弦，但症状典型，已能够确诊，尚未吐下，尚没有错误治疗，从半表半里小柴胡汤论治。 100．伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。 本条在小建中汤讲过。小建中汤、小柴胡汤皆可出现腹痛。阳脉涩、阴脉弦，有气虚津液不足的表现，先从里阴证太阴病的小建中汤论治。若不差，再从半表半里的小柴胡汤论治。小柴胡汤中也有参姜草枣，也具有一定的补益作用，扶正祛邪、和解半表半里，也能够治疗腹痛。如第96条的或腹中痛。 96．伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或欬者，小柴胡汤主之。 101．伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。 有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。这句话被大家熟悉，于是有了见到口苦开小柴胡汤，这是不对的。从理论上来说，口苦可以见于很多情况，比如柴胡桂枝干姜汤也可以有口苦，就不是小柴胡汤证了。湿热证的时候也可以有口苦。临床上如何确定小柴胡汤方证？ 反复强调辨六经实际是辨三个病位、两个病性。只有确定属于半表半里阳证的基础上，见到小柴胡汤四大症的其中一个症状，可以考虑小柴胡汤证。希望大家能够重视。临床上方证是严谨的。我们方证相应，是方和证，也就是病机相应，而不是方和症状相应。任何时候，都不要失去了辨证论治的精神，任何时候，都要坚守先辨六经继辨方证的临床思维，也就是强调辨别三个病位、辨别两个病性的临床思维。 伤寒中风，属于太阳病，因为太阳病是单纯病位在表，此时如果出现了寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食，或者口苦、咽干、目眩等，说明已经不是单纯的太阳病了，因为太阳病是不会出现上述症状的。因此在太阳病伤寒中风的基础上，见到上述症状能够确定合并有半表半里证，治疗上可以合入柴胡剂。并不是说临床当中见到四大证之一就能确定这是柴胡证，而是有前提的。 凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤。一者说明柴胡汤证不能下之，一者说明虽然误治，但柴胡证不罢，依然可以用柴胡汤治疗。 本条和第264条的“不可吐下”、第266条的“尚未吐下”，都体现了辨证不准导致的错误治疗，因为半表半里容易波及出现部分里证的表现，容易被错误的辨证为里证从而给予里证的吐下治疗。错误治疗在于错误的诊断，因此辨证准确非常的重要，辨证错了，后续的治疗就是错误的。 264．少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。 266．本太阳病不解，转入少阳者，胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。 即使半表半里被错误的下之，但只要有柴胡证，就可用柴胡剂，体现了辨证论治的精神，有是证用是方。类似的如：凡麻黄汤病证而汗之，若麻黄证不罢者，复与麻黄汤。 服柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解，并不是小柴胡汤是解表发汗的，也是第230条的“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”具体。 230．阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。 但需要注意，半表半里本身有血弱气尽的病机，同时加上错误的治疗，气虚津液不足，服药后，正气来复，所以汗出有类似于战汗的机理，表现为必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。 379．呕而发热者，小柴胡汤主之。 桂枝汤证也有发热，也有呕，如“翕翕发热，鼻鸣干呕者”；四逆汤也可能有呕而发热。五苓散证可能也会有发热，也会有呕吐，水入则吐。因此，呕而发热，并不能确定一定是小柴胡汤方证。 12．太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。 377．呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。 74．中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。 漫言变化千般状、不外阴阳表里间。不能见到一个呕而发热的患者，就想到小柴胡汤。不要着急考虑是哪一个方证，而是要先确定这个患者的病位和病性。如果没有明显表证、没有明显里证，辨为半表半里，病性属阳证的时候，见到呕而发热，才可以考虑小柴胡汤方证。 第101条的“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，本条的呕而发热，小柴胡汤主之。是有前提条件的，临床上千万不要犯经验主义，绝对不能见到呕而发热，就是小柴胡汤。 394．伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之，脉沉实一作紧者，以下解之。 柴胡八两 人参二两 黄芩二两 甘草二两，炙 生姜二两 半夏半升，洗 大枣十二枚，擘 右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 伤寒差以后更发热，有三种情况：1、脉浮者，病位在表，以汗解之。2、脉沉实者，为里实证，下解之。3、脉不浮不沉，除外表证、里证，病位在半表半里，小柴胡汤和解。反应了仲景的临床思维，其实还是强调辨证论治。辨病位、辨病性。 伤寒差以后，表证解了之后的更发热，如果脉也不浮，不是表证，脉也不沉实，也不是里证。就是需要考虑半表半里。所以表证解了之后的复发热，往往从半表半里小柴胡汤论治，前提是除外了表证和里证。 143．妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，譫语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。 妇人月经期外感中风，恰逢行经，即经期外感、发热。外感时典型脉是脉浮紧，外感已、疾病痊愈则脉不浮不沉、从容和缓或偏弱一些。但此时热除而脉迟身凉、胸胁下满，虽然热除、热退，但出现了脉迟、胸胁下满，并不是疾病痊愈，而是由表入于半表半里，出现了典型的标志性症状：胸胁下满，即胸胁苦满。 胸胁下满、如结胸状，譫语者，结合经水适来，考虑瘀热互结所致，也就是热和瘀血互结，热入血室、其血必结。如结胸状，指的是胸胁下满，类似于结胸的“心下因鞕，则为结胸”；譫语为瘀热扰心。治疗上当从半表半里论治，同时注意清热祛瘀，给邪以出路。 期门穴，属足厥阴肝经的募穴，在胸部乳头直下，第6肋间隙，前正中线旁开4寸。刺期门，疏利气血，利于瘀热外透。这是针刺的治疗，从内科来说，还是从半表半里柴胡证治疗。 144．妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。 妇人中风，七八日续得寒热，发作有时。经水适断者，即妇人外感七八日，寒热发作有时，表证未解，月经适断，不是自然的结束，不正常的经水断，此时治疗这个中风、寒热，必须考虑到月经问题，故曰此为热入血室。 第143条和第144条都有热入血室，应当存在第143条的“热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，譫语者，此为热入血室也”。也可以当刺期门，随其实而取之。 热入血室、其血必结，月经突然停止，一方面出现了热入血室的表现，如谵语，一方面出现了结的表现，如胸胁下满，如结胸状，考虑瘀热互结，古人称之为热入血室、其血必结。 如疟状，发作有时，如果无明显表证，用小柴胡汤和解半表半里，同时合入清热祛瘀治法，给邪以出路。 145．妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则譫语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气，及上二焦，必自愈。 妇人伤寒，发热，在经期，昼日明了，暮则譫语，如见鬼状者，属于神昏谵语，往往见于阳明腑实证。但条文曰无犯胃气及上二焦，说明不是里实热证的阳明病，也不是表证未解的发热。 本条只是说经水适来，如果月经行经正常，邪有出路，病情相对轻，治疗上，无犯胃气，及上二焦，必自愈。 如果经断，再加上谵语，那就是热入血室、其血必结，血分通于心，热扰心神出现暮则譫语，如见鬼状者。治疗同前2条。 第143-145条，这三条，也被称为热入血室。其实就是月经期发热。治疗依然脱离不开辨证论治。因为胸胁下满，病位在半表半里，可用小柴胡汤加减治疗，但治疗上需要考虑经断，考虑瘀热互结，考虑到月经通畅的问题，在小柴胡汤基础上，常加入桃仁、红花活血逐瘀。如胡希恕先生认为：一般小柴胡汤配桃核承气汤或桂枝茯苓丸，如谵语、大便数日不通、腹痛拒按，可用大柴胡汤下之，合入桂枝茯苓丸或桃核承气汤，如果大便不干，大便溏，不可下之，用小柴胡汤合桂枝茯苓丸。 叶天士在《温热论》：若热邪陷入，与血相结者，当宗陶氏小柴胡汤去参、枣加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本经血结自甚，必少腹满痛，轻者刺期门，重者小柴胡汤去甘药加延胡、归尾、桃仁；挟寒加肉桂心；气滞加香附、陈皮、枳壳等。然热陷血室之症，多有谵语，如狂之象，与明胃热相似。 小柴胡汤条文总共13条，含有胸胁部位描述的就有9条，占到2/3，可见需要我们高度重视胸胁这一病位。冯世纶教授给我们归纳出小柴胡汤的方证特点是：半表半里热证，见口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、纳差者。小柴胡汤为少阳病的代表方，不论伤寒还是杂病，有是证用是方。 少阳病是半表半里热证为主 263．少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。 264．少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。 265．伤寒，脉弦细、头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则譫语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸。 326．厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。 提纲条文的“口苦、咽干、目眩”；第264条“两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者”；第265条“头痛发热”，再如厥阴病第326条提纲证的“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食”等，其中的口苦、咽干、目眩、耳聋、目赤、胸满心烦、头痛、消渴、心中疼热等，都属于人体上半部的热性症状。 第264条的胸中满而烦者，和小柴胡汤第96条的胸胁苦满、心烦相对应。 第265条伤寒脉弦细，是为了和表证的脉浮紧相鉴别，因为在太阳病比如桂枝汤证、麻黄汤证，都有头痛、发热，如何鉴别呢？从脉象上来鉴别，因为脉弦细不是表证的脉，所以伤寒，脉弦细、头痛发热者，属少阳。不可发汗。 小柴胡汤的或然证比较多，为什么呢？ 原因就在于半表半里病位的特殊性。表证是正邪交争于人体的体表、人体的边境线，以四肢体表、肌肉关节、鼻部、呼吸系统症状为主，里证是胃肠系统、腹部症状为主，除此以外的大多症状反应都可归入于半表半里，所以半表半里症状复杂多变。半表半里的病机，一方面邪热、气机郁阻，一方面血弱气尽导致胃虚，波及各个脏器，出现各种或然证，相互夹杂导致症状复杂多样，从而表现为或然证多。或然证是可以出现也可以不出现的。 少阳病的诊断思路-排除法诊断半表半里 排除法的道理很简单。漫言变化千般状、不外阴阳表里间。六经辨证体系下，从病位而言，只有表、里、半表半里，没有第四个病位。见到一个复杂症状，直接入手难以确定是半表半里，但我们可以通过表证、里证的诊断标准，如果患者的症状反应既不符合表证的诊断，也不符合里证的诊断，说明病位不在表、也不在里，那么病位就在半表半里。因为病位只有三种，没有第四种可能。这就是排除法。就像考试做选择题的时候，答案选项只有三个，我虽然不知道正确选项，但我只要排除了两个错误的选项，那剩下的就是正确的。 正是因为半表半里的或然证多，很难凝练归纳提出一个相对明确的诊断标准，所以半表半里的少阳病、厥阴病的提纲条文都不足以概括其病机或常见症状。如少阳病的提纲条文“口苦、咽干、目眩”也只是反应了半表半里的一个方面，连小柴胡汤的四大症都没有包含。所以临床中，对于半表半里证，我们更多采用排除法。 少阳病是半表半里阳证。典型的可以表现为口苦、咽干、目眩，以及柴胡四大症的往来寒热，胸胁苦满，默默不语饮食，心烦喜呕。不典型的，可以采用半表半里+阳证的诊断方法，即病位在表、病性属阳的时候，就是少阳病。 1、符合半表半里。即临床上无明显表证、无明显里证，可以确定病位在半表半里。 2、偏阳证者。因为半表半里存在气虚不足，即使是小柴胡汤证，也有参姜草枣的补益气血。少阳病有热，但热并不重，同时也有虚象。可以这么考虑，半表半里证，有寒象，就是厥阴病，如柴胡桂枝干姜汤。半表半里证，没有寒象，即归属于少阳病，如小柴胡汤。 3、临床上，里证多以腹部症状为主，半表半里多以胸胁部位为主。 半表半里证的少阳病、厥阴病，为什么禁汗、吐、下呢？因为汗法是表证的治法，吐下是里证的治法，半表半里证，邪不在表不在里，所以要禁汗、吐、下。其治疗大法只能是用和法。少阳病的实质就是半表半里的阳证，典型代表方为小柴胡汤。厥阴病的实质是半表半里阴证，典型代表方为柴胡桂枝干姜汤。 小柴胡汤不是发汗剂 有人说小柴胡汤是发汗剂，是因为服小柴胡汤后有汗出。如101条“复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”。小柴胡汤是发汗剂，这是一个错误认识。汗法分为广义和狭义，狭义的汗法指的就是麻黄桂枝去辛温发汗。广义的汗法是服药后有汗出。如白虎汤证的时候，大热大渴的时候，喝一碗白虎汤，凉凉的很舒服，阴阳调和，从而可以见到体表微微汗出，因此某个特定环境下，服白虎汤、大承气汤也可以有汗出的效果，但绝不能认为白虎汤是发汗剂。气虚外感的时候，服补中益气汤通过扶正益气也可以达到汗出解表，但不能说补中益气汤是发汗的。 同样道理，小柴胡汤是半表半里证，邪不在表，绝对不能用发汗的。服小柴胡汤后，因为“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，是因为小柴胡汤和解半表半里热邪之后，阴阳调和，才会有身濈然汗出的表现，并不是因为小柴胡汤是发汗剂。况且仲景反复强调半表半里不可发汗，如第265条:“少阳不可发汗，发汗则谵语。”因此小柴胡汤和解半表半里，不是发汗剂。 方后注去滓再煎的意义 各家解释不一样，换个最简单的思维，去滓再煎其实就是药物煎煮时间更长，药物的一个浓缩过程，更有利于药物之间成分的融合。和法的方剂，寒热并用、虚实并用，方剂里边有含有热药，也有寒药，有清热祛邪，也有补益气血或温阳的，治法方向不一样，更好的调和协调药物的治疗方向，所以需要煎煮的时间更长一些。所以去滓再煎的往往是和法的方剂，比如小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤类方等。 当前颗粒剂用的比较多，颗粒剂都是单味药物，冲开，缺少药物之间充分煎煮融合的过程，尤其是对于半表半里和法方证，为了提高疗效，可以让颗粒剂溶开之后再火上煮沸三五分钟，这样能够起到类似于去滓再煎的作用。对于饮片，嘱煎煮时间长一些即可。 黄伟毅 田东县中医医院肾病风湿病内分泌科主任 副主任医师， 中共党员，在职研究生，学士学位。2006年毕业于广西中医学院（现为广西中医药大学），第七批全国名老中医药专家李振东学术经验继承人，广西第一批（中）壮医优秀临床人才；师从全国基层老中医药专家李振东副主任医师；师从全国名中医庞国明教授；师从广西钦州市名中医、胡希恕经方医钦州传承基地负责人林佳明副主任医师。 2021年加入首都医科大学附属北京中医医院马家驹老师线上私塾班学习至今。擅长中西医协同治疗慢性肾脏病、尿毒症及其并发症、糖尿病及其并发症、痛风病及并发症、类风湿性关节炎等本专科疑疑难杂病。崇尚仲景医学，六经八纲辨证，运用经方治疗常见病、多发病如失眠、咳嗽、胃痛、关节疼痛等，善于经方与时方结合治疗疑难杂病，尽己之所能解决患者之病痛，致力于做一代经方传人。
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