单位：北心内科 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院本文刊于：中华全科医师杂志, 2023,22(6):549-552
DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20230318-00228心力衰竭（心衰）是心血管疾病的严重表现或中晚期阶段，心衰患者住院率高、病死率高、生活质量差，心衰的医疗负担重。近年来我国心衰患病率持续上升，开展有效的筛查、防治及管理对心衰防控至关重要。分级诊疗是缓解心衰及其他慢性病看病难的关键所在，需要心脏专科医师与基层全科医师加强衔接与沟通。该文结合《中国心衰中心联盟心力衰竭医疗质量报告（2022年）》对心衰的早期筛查、规范诊治和优化管理进行延伸探讨。 心力衰竭（心衰）是严重威胁人类生命健康的临床综合征，是21世纪心血管领域最难攻克的疾病。循证医学证据显示心衰是可防、可治的，早期发现、准确诊断、合理干预和长期管理可有效延缓心衰进展，改善患者生活质量，降低心衰的住院率和死亡率。据报道，我国心衰患病率及死亡率持续上升，≥25岁成人心衰患者约有1 210万，每年新增约300万，死亡率和再住院率高，患者生活质量差、医疗花费高，造成了巨大的社会及经济负担［1］。且随着我国人口老龄化加剧，心衰负担将更加沉重。尽管近年来我国心衰的诊治水平不断提高，但调查结果显示心衰患者的管理状况、预后和生活质量并不理想，在社区和偏远地区则更不乐观［2］。目前存在的问题主要包括：①区域分布不均衡，优质医疗资源配置不平衡，心衰的规范化诊疗亟待同质化管理；②在心衰等慢性病领域长期存在“重疾病、轻预防”“重诊疗、轻管理”“重救治、轻教育”的状况；③缺乏心衰患者的长期随访机制。针对上述问题，2016年由中华医学会心血管病学分会及其心衰学组、中国心血管健康联盟联合启动了心衰中心建设项目。本期刊登的《中国心衰中心联盟心力衰竭医疗质量报告（2022年）》展示了我国753家医院538 747例心衰患者诊治的医疗质量评价结果，包括心衰的诊断与评估、指南指导的药物及器械治疗、临床结局等［3］。这753家医院覆盖了全国31个省、自治区、直辖市，其中三级医院558家、二级医院195家，在一定程度上代表了我国心衰管理质量控制较好的医疗卫生机构。本报告对了解心衰中心诊疗现状，获得中国人自己的心衰相关数据，探索适合中国国情的心衰诊治经验和管理模式等，均具有重要的参考价值。分级诊疗是缓解心衰及其他慢性病看病难的关键。随着基层医疗卫生体系建设逐步加强，家庭医生服务制度的推进，以及制度上对分级诊疗体系的支持，使由基层全科医师作为心衰患者长期随访管理的责任主体成为可能。2019年5月，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局共同组织制定、印发了《心力衰竭分级诊疗重点任务及服务流程图》和《心力衰竭分级诊疗服务技术方案》，要求建立心衰患者分级诊疗健康档案，建立团队签约服务模式，提出了心衰分级诊疗服务目标、路径及双向转诊标准，鼓励有条件的二级以上医院（包括二级医院）开展心衰中心建设。《心衰中心认证标准》中要求心衰管理团队中有全科医师，由全科医师负责疑似心衰患者的筛查和转诊，心衰患者的管理及随访，患者及其家属的健康教育［4］。为确保心衰患者获得长期规范的治疗，需要心脏专科医师与基层全科医师加强衔接与沟通，基层全科医师在心衰的早期筛查、诊治和管理中发挥着举足轻重的作用。对于心衰而言，预防比治疗更为重要。根据心衰的进程，可将心衰分为4个阶段——A阶段（心衰风险期）、B阶段（心衰前期）、C阶段（心衰症状期）、D阶段（心衰晚期）。对心衰进行分期，旨在强调“重在预防”［5］。心衰风险期是指患者有心衰风险（如高血压、动脉粥样硬化性心血管疾病、糖尿病、代谢综合征、肥胖、心脏毒性药物使用史、心肌病基因变异或心肌病阳性家族史），但无心衰症状、无心脏结构改变、心脏牵拉或损伤标志物水平正常。诊断心衰前期，则需要有以下至少1项客观依据：①结构性心脏病：包括左心室或右心室收缩功能降低、心室肥大、心室扩大、室壁运动异常、瓣膜性心脏病；②心脏充盈压升高（有创或无创血流动力学测量）；③有危险因素的患者伴有血B型利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）或N末端B型利钠肽原（N-terminal pro-BNP，NT-proBNP）水平升高（除外其他原因所致）或心肌肌钙蛋白水平持续升高。
在针对心衰高危人群进行定期筛查的工作中，基层医生才是真正的主力军。早期识别心衰A、B阶段的患者，及时干预心衰危险因素，及早给予有循证医学证据的药物，有助于减少症状性心衰的发生。建议早期对高危人群进行临床评估，识别危险因素。研究证实对危险因素进行干预、对无症状的左心室收缩功能障碍的患者进行治疗等有助于延缓或预防症状性心衰的发生。对于普通人群而言，健康的生活方式（如健康的饮食习惯、定期锻炼），保持正常体重、血压和血糖水平，戒烟和限酒，均有助于预防和延缓心衰的发生。BNP/NT-proBNP可作为心室功能障碍的筛查指标，是新发心衰的独立预测因子。对于心衰高危人群，可通过检测BNP/NT-proBNP水平指导干预策略，包括优化指南指导的药物治疗。STOP-HF研究显示，在有心衰风险的患者中，与常规初级保健比较，在BNP筛查的基础上，对BNP≥50 ng/L的患者进行超声心动图检查，并由初级保健医师和心血管专科医师进行协作管理，可降低复合终点事件（左心室收缩功能障碍、舒张功能障碍和心衰）的发生率［6］。
长期规范的药物治疗是治疗慢性心衰的基石，优化药物治疗应贯穿于心衰治疗的始终。
1.利尿剂：容量管理是治疗和预防心衰加重的关键环节。心衰患者容量状态较为复杂且呈动态变化，慢性心衰患者应在每次随访时评估体液潴留状态。存在液体潴留者应使用利尿剂。应根据患者的症状、体征、血压、肾功能选择利尿剂的种类和剂量。症状缓解、病情控制时，应长期维持最小有效剂量，同时需要根据液体潴留的情况随时调整。每日体重变化是最可靠的监测指标。使用利尿剂需警惕电解质紊乱、肾功能恶化、高尿酸血症及低血压等。2.“新四联”药物：“新四联”药物包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor-neprilysin inhibitor，ARNI）/血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoid receptor antagonist，MRA）和钠-葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂（sodium glucose co-transporter-2 inhibitor，SGLT-2i），研究显示“新四联”药物治疗可显著改善射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者的预后［5，7, 8］。HFrEF患者应尽早启动“新四联”药物治疗（有禁忌证者除外），优先小剂量联合，同时强调在患者耐受的范围内，ARNI/ACEI/ARB和β受体阻滞剂应及时递增药物剂量，一般建议在4周内递增至目标或最大耐受剂量。对于一些特殊患者，如老年、衰弱、肝肾功能不全、血压较低的患者，起始剂量要低于一般的心衰患者，加量过程也应谨慎，需密切监测血压、心率、肾功能、血钾、体重等，及时作出调整。使用ARNI/ACEI/ARB和β受体阻滞剂治疗HFrEF患者存在剂量-效应关系，达到目标剂量能更好地改善预后。对于HFrEF患者而言，应尽可能逐渐滴定到指南推荐的目标剂量（参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》［7］）或可耐受的最大剂量，并长期使用。将静息心率降至60次/min的剂量为β受体阻滞剂应用的最大耐受剂量。3.其他药物：除上述基础用药外，还有其他一些药物可改善HFrEF患者预后。维利西呱是一种口服可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂，适用于过去半年内心衰加重或因心衰住院的HFrEF［左心室射血分数（LVEF）<45%］患者，在现有指南推荐治疗的基础上加用维立西呱，可进一步降低心血管死亡或心衰住院风险［9］。此外，对于纽约心脏协会（NYHA）心功能 Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：①已使用ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA，且β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，但心率仍≥70次/min；②心率≥70次/min，β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者。洋地黄类药物可改善心衰患者的症状，降低慢性HFrEF患者的住院风险，也可用于控制心房颤动患者的心室率，使用时地高辛建议血药浓度维持在0.5~0.9 μg/L。4.心衰器械治疗：经过至少3个月的优化药物治疗后，应对HFrEF患者有无心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）和植入植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）适应证进行评估。CRT可改善LVEF≤35%、左束支传导阻滞和QRS间期≥150 ms的症状性心衰患者的生存率和症状。植入ICD可预防部分HFrEF患者因恶性室性心律失常而猝死。应使患者及其家属充分了解猝死的风险，植入ICD的获益和风险，从而能更好地进行决策。
1.合并症的管理：糖尿病是心衰患者常见合并症。对心衰合并糖尿病的患者应逐渐、适度控制血糖，目标应个体化（一般糖化血红蛋白应<8%），尽量避免低血糖事件。对于合并2型糖尿病的心衰患者，不论糖化血红蛋白是否达标，如无禁忌证均应加用SGLT-2i，以减少心衰住院及恶化。
心房颤动合并心衰在临床中较为常见，二者具有很多共同的危险因素，患者的预后常常更差，需要积极治疗。对心房颤动合并HFrEF患者，首先应给予指南推荐的标准治疗，根据CHA2DS2-VASc评分进行口服抗凝治疗预防卒中，应用药物控制心室率，必要时进行节律控制。贫血在心衰患者中很常见，且贫血的严重程度与心衰预后不良呈正相关。心衰患者常存在铁缺乏症，不仅影响HFrEF患者的症状，还与其住院和死亡风险增加有关。目前国内外指南均建议新诊断的心衰患者应检测铁蛋白和转铁蛋白饱和度水平［5，7, 8］。对于铁蛋白水平<100 μg/L，或在100~300 μg/L之间且转铁蛋白饱和度<20%的心衰患者，可考虑静脉补铁，以改善患者的活动耐力及生活质量。2. 心衰患者的长期随访管理：“强基层”是做好心衰患者长期随访管理的关键，只有提高基层医疗卫生机构的诊治水平，才能切实、有效地实现心衰患者的长期随访管理。实践证明心衰的预防与长期随访管理应以社区为基础，三级医院为支撑，通过积极有效的干预，延缓心衰的发生发展，减少医疗费用。HFrEF患者长期随访管理的核心是尽可能长期维持足量“新四联”药物治疗，注意多种药物联合应用时可能出现的不良反应，并及时调整治疗方案。一般情况下，启动“新四联”药物后1~2周应进行一次随访，“新四联”药物剂量滴定期间，应每2~4周随访1次。“新四联”药物均已达到目标或最大耐受剂量且病情稳定的患者，可1~3个月随访1次。心衰患者接受以“新四联”药物为核心的规范化治疗时间越长，获益越大。在心衰的预防和监测方面，国内外指南均强调了患者自我管理、家庭管理和门诊随访管理的重要性，并推荐患者参加心衰管理项目，以降低入院和死亡率［5，7, 8］。缺乏自我管理的知识和技巧是心衰患者反复住院的重要原因之一。患者教育是心衰管理的重要组成部分，有助于提高患者的自我管理能力、治疗依从性，从而改善患者健康状况并减少因心衰再入院。在基层医疗卫生机构进行随访，具有及时、方便、可持续性等特点，因此加强非心血管专科医师特别是全科医师的培训（内容包括心衰患者的规范化管理以及指导患者用药、复诊及监测等），对于优化心衰治疗，减少心衰患者再入院及死亡具有重要价值。心衰的治疗不仅局限于药物、器械、手术治疗，更强调对患者进行长期的多学科综合管理，包括优化心衰治疗、合并症诊治、健康教育、运动康复、营养、心理支持、临终关怀等。心衰患者的管理有赖于心脏专科医师、全科医师、运动/康复医师、心理医师、营养师、护士、患者、家属、行政管理部门、社会公益力量以及互联网技术等的有机结合。 本期刊登的《中国心衰中心联盟心力衰竭医疗质量报告（2022年）》显示通过心衰中心建设，规范了心衰的诊治，改善预后药物的使用率得到了大幅提升，基层医疗卫生机构心衰管理水平有所提升，我国心衰诊治水平整体提高，心衰患者再住院率和死亡率降低。但同时必须看到，心衰患者出院后1年随访率仍偏低，患者管理的长期性有待进一步改善，改善预后药物的使用率仍有提升空间，达标率明显不足，需要继续推行遵循指南的规范化治疗，部分指标在基层版心衰中心和标准版心衰中心之间仍有差距，推行高质量的同质化管理任重道远。利益冲突所有作者声明不存在利益冲突
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