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【每日一练】 1、第22条原文及翻译？ 2、为什么我认为陈修圆关于“若微寒者”的解释是错误的？ 3、22条能够治疗表证吗？ 4、为什么病案里面感冒后用了桂枝汤后胸闷更加严重了？ 导语 01
22条原文及翻译 22条原文是：若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。 今天我打算花一节课的时间讲这条条文，是否显得浪费呢？因为这个条文只有四个字“若微寒者”需要解释。第二个情况就是这第22条条文本身就是第21条条文的连续，有的版本将21条和22条合为了一条条文，我所讲解的版本还是分开成两条条文，是因为它这里面有两个方剂，第21条讲的是桂枝去芍药汤，第22条讲的是桂枝去芍药加附子汤。 实际上严格来讲，它们的关系很密切，把它合成一条也不为过。其实是在第21条的基础之上，加了“若微寒者”这四个字。联系上下文看这条条文应该是：太阳病，下之后，脉促胸满者，或者脉促胸闷者，桂枝去芍药汤主之，若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。也就是说，桂枝去芍药加附子汤，是在桂枝去芍药汤的基础之上，多加了四个字，就是若微寒者。 那么这四个字为什么我要花一节课来讲它呢？因为1800年来，诸多伤寒名家对“若微寒者”进行了各种各样的解释说明，而在各种各样的解释说明当中呢，有一些是我不太赞成的。而我呢，有我自己的观点，正是由于张仲景的原文字数太少，那么留给后世医家的空间就特别的多，于是乎就出现了这个千人千伤寒这种局面，一千个人有一千个伤寒论一千种理解，那么我并不能说谁对谁错，但是，我一定会通过各种这个条文的佐证、临床的说明，来解释说明一下我的理解是否更合乎常理。当然，我并没有和古人去争长短的这一种好胜好斗之心。只是我们在理解伤寒论，对学问一定要有这一个严谨的治学态度和合乎临床的这一个实际情况，不能想当然嘛。所以我每解释一条伤寒论条文，我首先要说服我自己，我才能讲给别人听，如果我连自己都说服不了，我连自己都解释得不太清晰，那么我是没有办法去“传道、授业、解惑”的。 那么为什么我要花费一节课的时间来讲述这四个字呢？自从1800年以来，伤寒名家们对“若微寒者”进行了各种各样的解释，但是在这些解释中，有一些我并不太赞同。由于张仲景原文的字数非常少，留给后世医家的空间就特别多，因此就出现了千人千伤寒的局面，即千人对伤寒论有千种理解。我并不想与古人争论谁对谁错，但是我会通过佐证和临床实践，来解释我的理解是否更加合理。在理解伤寒论的过程中，我们必须要有严谨的治学态度和合乎实际情况的临床经验，不能凭空臆想。因此，每当我解释一条伤寒论的条文时，我首先要说服自己，然后才能将我的理解传授给别人。如果我连自己都无法说服，甚至解释得不太清晰，那么我就无法“传道、授业、解惑”了。 桂枝去芍药加附子汤方的原文是：桂枝三两，炙甘草二两，生姜三两，大枣12枚，附子一枚，炮。上五味，以水七升，煮取三升，去渣温服一升，本云：桂枝汤，今去芍药加附子，将息如前法。 “将息如前法”指的是喝药后的调理、休养和医嘱等等，与桂枝汤的将息法类似。桂枝汤的将息法通常是针对桂枝汤的表证而制定的，因为它的将息法是针对桂枝汤有表证的情况下的这一个调养生息、饮食等等。因此，张仲景在“将息如前法”这几个字中已经向我们暗示，桂枝去芍药加附子汤仍然是桂枝汤的兼证，仍然适用于桂枝汤的表证。 有的版本是“若微恶寒者”，有的是“若微寒者”，版本不同，但翻译起来是一样的。翻译如下：如果误服药物后出现胸闷、脉促，且感觉寒意加重，可以使用桂枝去芍药加附子汤进行治疗。这个方剂是基于桂枝汤去掉芍药的基础上，再加入了附子。 “若微寒”是比桂枝去芍药汤证的更要寒一点，所以才在桂枝去芍药汤里面加了附子。由于它是紧接着第21条条文，“太阳病，下之后，脉促胸满者，或者胸闷者，桂枝去芍药汤主之，”也就是说，桂枝去芍药汤的所有临床表现，它全部有，只是在桂枝去芍药汤的基础上多了一条，就是若微寒者。那么说明什么？说明要补阳，因此加一点附子，而这个附子加的量并不大。 桂枝去芍药加附子汤里的附子是起复阳的作用，因为它的量并不大，并不是大补其阳，而是助其复阳。因为它的临床表现，只是比桂枝去芍药汤，稍微再加重一点点恶寒而已。桂枝去芍药加附子汤和桂枝去芍药汤一样，既有表证又有里证，有一部分邪气在表，有一部分邪气误下之后，内陷到胸，伤及胸阳，弥漫在整个胸部。 这是我的观点，由于和古代著名的医家，名垂青史的医家有些矛盾，我就把那些名垂青史的医家的翻译说出来，然后我再说为什么我的理解和他们不同，大家对比一下。那么大家也可以通过我们的理解，你有你自己的判断，我在这里也不下结论。 02
对于22条的不同理解 清代著名医家陈修圆，他在《伤寒论浅注》里面有这么一段话，他说：“若脉不见促而见微，身复恶寒者，为阳虚已极，桂枝去芍药方中加附子汤主之。恐桂姜之力微，必助之附子而后可。”这条原文是他来浅注桂枝去芍药加附子汤，那么通过这条原文我们很明显的发现他认为桂枝去芍药加附子汤，是阳虚已极，阳虚到了一定的程度。 首先他这种解释就已经是让我不敢苟同。什么叫阳虚已极，这是第一个问题啊。他说脉不见促而见微，身复恶寒者，说明他把若微寒者，解释成脉微恶寒，脉已经不是促脉了，脉成了微脉了，微到摸不到了，他认为若微寒者的微，是脉微的简写，寒是恶寒，所以他把若微寒者理解成脉微恶寒者。我不敢苟同。为什么陈修园说的我不苟同的原因，是他又来一句，身复恶寒者，连续三句都是错的。 第一句若脉不见促而见微，他已经否定了桂枝去芍药加附子汤不是促（就是快的意思）而是微，那么他的脉究竟是微，还是脉象和桂枝去芍药汤差不多？这是一个我不敢苟同的。 第二个，他说身复恶寒者，为阳虚已极。身复恶寒者，按照这个意思的说法是本来不恶寒，那么现在有一个恶寒，就是本来不恶寒。如果太阳表证本身有恶寒，这里若微寒者解释成脉微恶寒的话，岂不是重复了？这是个问号。 错的更离谱的是阳虚已极。为什么我不赞成这个阳虚已极，我不同意他脉微的意见在哪里？因为张仲景在后文当中给了我们答案。首先我们看一下桂枝去芍药加附子汤这个方子，在伤寒论里面有一个方子和这个方子一模一样，只是附子的剂量不同，在174条，方子叫桂枝附子汤。 174条的原文：伤寒八九日，风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之通过对比发现，174条的桂枝附子汤，和本条的桂枝去芍药加附子汤的方药一模一样，只是第174条的桂枝附子汤，比我们本条的桂枝去芍药加附子汤的附子用量还要重。说明说明了174条的阳虚程度或者有寒程度，比我们现在讲的第22条的桂枝去芍药加附子汤还要重，本条顶多3到5克，它的已经用上10克。桂枝附子汤的附子用量已经成倍于此条的桂枝去芍药加附子汤了。同样的一个方子，附子加倍的，桂枝附子汤证它的脉象是脉浮虚而涩者，别人的脉象都没有出现脉微这么严重，那么这里把若微寒者解释成脉微就是错误的。 如果说陈修园解释是正确的，桂枝去芍药加附子汤是阳虚已极，那么第174条的桂枝附子汤岂不是已经阳亡了？所以陈修园在解释第22条桂枝去芍药加附子汤把微恶寒的微解释成脉微，完全是前后矛盾，非仲景本意。而他说阳虚已极，更是错上加错。桂枝附子汤，174条它的附子的量更大，都没有说阳虚已极，它只是说一个风湿相搏而已。那么桂枝去芍药加附子汤何来的阳虚已极？ 当然，陈修园对于《伤寒论》的推广，在清朝起到了非常重要的作用，我本人也是非常欣赏他的。他晚年还开设学校，专门教授《伤寒论》和《金匮要略》，我对这一条它的解释只是持了不同看法，并没有否定陈修园的历史地位，也没有对他不敬，只是学术上要严谨。研讨学问是可以跨越时空的，我们只是就这一条而讨论，并没有进行任何的人身攻击。在学习当中，我们一定要有一个敢于怀疑权威的心态，这样才能更好的进步，我们在碰撞当中进步，所以希望大家不要认为我是对前辈不敬。只是陈修园地位很高，后世医家对他的地位都推崇的很高，导致了什么我们的大学教材竟然引用了陈修园的原文，并且将它作为正统的解释公布于大学教材当中，所有上过大学学习《伤寒论》的人，把若微寒者都解释成脉微而恶寒，这一条让整个全中国上大学学习《伤寒论》的人都看到了，而我本人经过前后文的推敲，有不同的意见。那么这是否正确？大家去评判。 还有医家认为，桂枝去芍药加附子汤是治里证的，不治表证，我也很难苟同啊。我在桂枝去芍药汤里早就讲过了，它里面所包含的生姜和大枣调和营卫能够解表。生姜、大枣是一对调和营卫的药对，桂枝加芍药是调和营卫也是一对，那么桂枝加芍药里面去掉了芍药，所以单凭桂枝一味药是能解表的，但是不能调和营卫的。要想调和营卫的话，要么桂枝加芍药，要么生姜加大枣。这个方子里面的生姜加大枣仍然保留了，而且将息法如前，证明了它还是桂枝汤的将息法，仍然会有表证。而说他没有表证的人，我估计他的前后文也没看。因为我们一定要有一个统揽全局的格局，要看到上下文。就比方说，我们刚才说陈修远为什么解释错误，因为他根本就没有联想到第174条和这一条它们的异同点，如果对比一下，就知道那错的有多么离谱。 这个方子究竟有没有表证？我们仍然会有其他条文来佐证的。请看第34条条文，“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。”这句话很重要。这句话已经非常清晰地告诉我们，张仲景说桂枝汤证如果误用了下法，导致了拉肚子，那么如果说脉象是促脉，脉很急促，说明表证还未解，和第21条的“太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”刚好不谋而合。“脉促者，表未解也”证明张仲景认为只要脉象快，就表明表证未解。 脉象为什么快，因为误下之后，阳气更加的要去外出而解表，帮助卫阳来解表，所以它的脉象更加的快了。脉促就是脉象急促，从医理上是描述了内部的阳气急匆匆地赶往表面，来帮助卫阳解表。而从医理上，脉促就说明了表证仍在，就是表证未解。张仲景说的已经很清晰了，第38条、21条和22条，它们讲的是一样的东西，脉促胸满。脉促胸满证明了表证是未解的。虽然已经有里证了，邪气内陷到胸部了，但是表证是仍未解的，因此，桂枝去芍药汤，它有表有里，只不过更加的恶寒一点，就要加附子。 桂枝去芍药汤，桂枝去芍药加附子汤，都是表里同治的方子。只是22条在21条的基础上多了那么一点点恶寒，所以他说微恶寒，或者说微寒。但是有些医家就过度的解读说，若微寒是脉微恶寒，他把脉象都解释进去了，脉象怎么可能出现微脉？也更加不可能出现阳虚已极，因为附子加的是少量，只是微微有点寒而已。桂枝去芍药加附子汤和桂枝附子汤比起来，那桂枝附子汤的附子更重，它都没有说脉出现微脉，也没有说阳虚已极，所以说有一些医家过度的解读。 关于这一个若微寒者，前后文以及这些例子和佐证，全部摆在这里，大家去分析。 在前文，用的是将息法如前，我佐证表证是仍在的。为了佐证表证仍在，我还用了第34条的原文做了佐证，我第二次证明了这个方子是仍然是有表证的。因为第30条：太阳病桂枝证医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。这也证明了它是有表证的。很多医家认为这里没有表证，是不太妥的。不然的话，后面和前面怎么联系上呢？难道前后矛盾吗？ 关于若微寒者，肯定不能解释成脉微恶寒，只解释比桂枝去芍药汤证的临床表现多那么一点点恶寒就行了，加那么一点点附子，绝对不是什么阳虚已极，脉象微弱，那是不可能的。第174条的桂枝附子汤证可以佐证，若微寒者，绝对不是脉微。 03
学习要敢于质疑权威 实不相瞒，市面上的伤寒论注解特别的多。有时候，我看这本书可不可取，我就参考这一条，把若微寒者解释成陈修园所说的，那么这本书我就不会再看，因为至少证明了这本书的作者，他没有自己的观点。既然这本书是抄的别人的，看的意义就不大。所以大家以后在市面上看别人的这个伤寒论或者解读伤寒论的话，你要找几个关键的条文去看一下，如果他的解释显得苍白无力，甚至是抄别人的，错了都不知道的话，那么这本书的意义就不大了。那么有的人在讲伤寒论的时候，自己都不能说服自己，但是为了使他的课程完成，在讲伤寒论的过程当中就引用一大堆已故的名人的原文来解释某一些条文，一来证明自己博学，二来又担心自己不理解条文被听众所发现，所以这是一种矛盾的。 我个人认为，学习来不得半点的虚伪，你懂就是懂，不懂就是不懂。你用一大堆文言文来讲解，用明朝、清朝的文言文去翻译汉朝的文言文，根本就不用现代语言去解释的话，本身就已经证明了你的不懂。因为你不懂，你才会用文言文翻译文言文。这就是为什么很多科班出身的一些大家、专家，他们在上课讲课，听的人要么听不懂，要么听着听着就睡着了，要么听着听着没兴趣了，因为很多时候他们的解释可能自己都不懂，那么他们引用一些历史上的名人来佐证。但是并不一定他自己就懂了，所以我们一定要治学严谨，你要思考一下这些历史留名的医家，他解释的对不对。第一，在医理上对不对，第二在临床上对不对，如果两个都不对，那你还去用他的观点的话，那么这种治学精神就荡然无存了。 陈修园是一位著名的医家，他在治疗疑难杂症方面有很多奇效案例，并且在医学教学和著书方面也有很高的成就。然而，由于他出身于文人家庭，有时在写书时会带有一些文人的思辨性，导致他在解释此条时出现了一些想当然的情况。此外，他的学生和徒弟尊重他的传统美德，但是也未能指出他的解释错误，这反映了封建时期的师生关系。虽然尊师重道是一种美德，但是如果发现老师有解释错误的地方，不及时纠正也不是好事。 虽然陈修园在解释经方条文时出现了错误，但是我们不能因此否定他的所有功劳。在医学界，治学严谨是非常重要的品质。如果他的学生指出他的解释错误，而他能够及时改正，那么他就是一位非常严谨的大家。但即使他没有改正，我们也不能否定他在医学界的成就。陈修园对经方的流传有很大的功劳。在清朝，很多人都不重视经方的学习，而更加关注时方。陈修园则不同，他力推经典，讲解《伤寒论》、《金匮要略》等经典，挽救了这些经典的流传。 桂枝去芍药加附子汤的主要病机是阳气虚损，胸阳不振，兼有表邪未解的病证。与桂枝去芍药汤相比，它在脉促胸满，心悸等基础症状的基础上，还具有畏寒症状，加入附子后，可以很好地治疗这些病症。现代运用方面，我们可以广泛应用于阳气虚损、胸阳不振等病证，例如心悸、胸满、胸痛、气短等肺心病和冠心病患者，以及身体虚弱引起的感冒。此外，妇女产后多汗也可以运用此方进行辨证加减治疗。 04
病案 我有一个国外徒弟，他给一位老年人诊断感冒，发现这位老人符合桂枝汤证，于是治疗时也使用了桂枝汤方剂。但治疗后，老人却出现了更严重的胸满症状，于是他通过微信联系我咨询。我想了一下，问他这位老人是否年纪较大，是否有肺心病等基础疾病，平时是否怕冷等情况。他徒弟回答说是的，我解释道，桂枝汤中的芍药有敛阴邪的作用，而导致胸满的原因是因为芍药能够敛阴，适用于胸阳不振的体质，而在西医方面，这种体质可能是肺心病。 有时候啊，中医学得好啊，在外人看来就像一个算命的，你甚至知道病人是什么人。那么为什么呢？就是因为你对医理的了解，你说一个桂枝汤证的人，他怎么吃了桂枝汤胸满呢？那么如果你中医学得好，《伤寒论》学得好，你就一定会想到，他这个胸闷肯定是桂枝汤中的芍药有关，而芍药有关的，那么你推（测）他，肯定是胸阳不振。邪气内陷啊，所以很容易就想到桂枝去芍药汤。那么老年人出现了这种情况，那么他阳虚的可能性就很大。所以呢，他可能是这一个本身阳虚，具有肺心的基础病，感染（患）了桂枝汤证，而不能用桂枝汤证原方的经典案例。 中医学的精髓在于对医理的深刻理解，使得医师能够通过病人的症状和表现，推断出其体质和病因。对于一个出现了桂枝汤证症状的患者，如果出现了胸满等异常反应，熟练的医师会立刻想到这可能与桂枝汤中的芍药有关，而芍药本身能够敛阴，适用于胸阳不振的体质，因此，医师很容易就能想到采用桂枝去芍药汤来治疗。对于老年人来说，其阳气虚弱的可能性较大，且可能存在肺心病等基础疾病，因此若出现类似反应，不能使用原方桂枝汤证，而应采用桂枝去芍药加附子汤等方剂进行治疗。 中医学是一门需要深入理解医理的学科，但有时被外人误解为“算命”或“念经”。这是因为一些不了解中医学的人认为医师是通过神秘的方式预测病人的病情和命运。而实际上，中医学是一门精深的学问，需要医师通过对医理的深刻理解和临床经验，来推断病人的体质和病因，并制定相应的治疗方案。 有些医师在学习中医经典《伤寒论》时，会背诵其中的一些条文，以便在临床时能够快速准确地作出诊断和治疗。但这并不意味着他们只是在“念经”，而是在运用自己的学识和经验，对病情进行深入分析和判断。当医师能够在临床中准确地运用中医学知识，预测病情和制定治疗方案时，才能被认为是真正的中医学家。 因此，当外人认为医师是一个“算命”的、背诵《伤寒论》的“念经者”时，实际上是对医师能力的一种肯定。只有当医师深入理解医理，丰富临床经验，并能够准确地判断病情和制定治疗方案时，才能真正成为一名优秀的中医学家。 关于这节课我们就讲到这里，明天的同一时间，我们不见不散。 扫码进群讨论 了解更多相关咨询   张胜兵 武汉名中医 |
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