【原】晕厥，也可康复治疗！中国专家共识

杨进刚阜外 2023-11-26 发布于北京

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近年来尽管在晕厥的诊断与治疗方面取得了长足进展，但晕厥的治疗方面仍存在一些问题，如血管迷走性晕厥和直立性低血压缺少有效的治疗方法。相关治疗药物效果不理想，且副作用较大，亟需探索新的治疗方法。

近期，中国老年保健医学研究会晕厥分会、中国康复医学会心血管疾病预防与康复专业委员会发布的《非心原性晕厥康复中国专家共识》指出，晕厥的康复治疗可能是解决上述问题的方法，包括患者的健康教育、生活方式改善、肢体反压力动作、倾斜训练及循序渐进的有氧运动等。

共识强调，非心原性晕厥的首选治疗方法不是药物或介入治疗，而是健康教育以及指导患者进行肢体反压力动作、体育锻炼、升高血压，升高血压是有效治疗的基础。

共识也指出，应关注患者的心理健康状况，规律的康复治疗有助于提高患者的生活质量，减少或防止晕厥复发。

倾斜训练和有氧运动：可减少晕厥复发

一些小规模的随机对照研究和观察性研究发现，监护下的倾斜训练和有氧运动可减少晕厥复发，显示出有益的效果。

倾斜训练在预防血管迷走性晕厥患者复发中的作用在一些小规模随机前瞻性研究中得到证实。

与标准推荐治疗相比，多学科康复（包括控制饮食、身体运动和心理干预）能提高患者的生活质量以及减少晕厥或晕厥先兆复发，对于治疗复发性严重血管迷走性晕厥患者有优势。

2017年美国自主神经学会和美国国家帕金森病基金会发布了神经原性直立性低血压筛查、诊断和治疗推荐意见，推荐了包括运动在内的非药物治疗。

多项研究显示，生活方式改善和运动锻炼可以改善体位性心动过速综合征患者的临床症状。

瑜伽：可改善晕厥和晕厥先兆症状

对于神经介导的反射性晕厥患者，瑜伽疗法已被证实能改善晕厥和晕厥先兆症状。

目前国际上有一些针对自主神经功能障碍和单病种康复的方案，但尚无完整的晕厥康复治疗方案。

自主神经功能障碍者：推荐3级运动方案

对于自主神经功能障碍的患者，国际自主神经功能障碍组织推荐了3级运动方案，1级为倾斜轻柔运动，2级为卧位有氧运动，3级为常规训练。

患者按照自己的节奏进行锻炼，但在锻炼前应该咨询医生，获得锻炼许可，由医生指导患者确定运动的目标心率和运动目标。

患者可以居家自己锻炼，或者和伙伴一起锻炼，也可以去健身房，可以请私人教练或理疗师帮助进行，也可以在医院心脏康复中心进行。

这些项目通常要求患者每个工作日来医院，或者一周几次，直到完成训练计划。

心脏康复方案通常要求在锻炼过程中监测患者的生命体征。对于自主神经功能严重失调患者，应实施强化住院物理治疗方案。在住院物理治疗/康复方案中，可能每天锻炼3~4 h，此类计划通常还包括专业治疗和自我护理。

费城儿童医院体位性心动过速综合征运动方案为体位性心动过速综合征患儿制定了为期8个月的运动方案，建议加入健身机构，使用各种健身器材，遵循该方案，可以在朋友、家人、私人教练或物理治疗师的监护下进行。

建议体位性心动过速综合征患者以卧位或坐位开始有氧运动和力量训练，并在数周内进行直立运动。

场地和配置有一定要求

1、场地及配置：推荐依托相关临床科室，如心内科、神经内科、儿科、老年科、全科、康复科，建立可以进行综合治疗、随访、评估的康复室，空间设计具备急救单元、评估区、训练区、健康教育区等。康复室一般要求100~200 m²。

2、团队人员：推荐建立由上述相关科室医师、护士、康复治疗师或运动治疗师、心理治疗师、营养师、药师等组成的多学科晕厥康复团队，可以兼职或实行多学科合作模式。上述专科医师不少于2人，护士不少于2人，康复治疗师或运动治疗师或技师不少于2人。

3、相关设备：晕厥康复室应该具备心电血压监测平台；急救设备应该包括除颤器、抢救车、吸氧设备、吸引器；评估设备建议包括心肺运动仪、步态分析仪和平衡评估训练系统。

训练设备应该包括卧位踏车、划船机、抗阻力仪、平衡训练仪、下肢力量训练仪、坐位踏车、跑步机、椭圆机（固定手臂、活动手臂）、倾斜试验床以及其他辅助器具，如弹力带、气球、瑜伽垫。

评估心肺功能、平衡能力和运动强度

推荐在康复治疗前后对患者进行心肺功能、平衡能力和运动强度的评估。

可以应用美国心脏协会计算公式计算目标心率进行粗略评估，推荐有条件的单位通过心肺功能检测仪对运动负荷强度指标进行评估（表2）。

美国心脏协会计算目标心率的公式为：220-年龄=最大运动心率。

根据运动负荷强度推荐的目标心率一般划分如下：中等运动负荷强度为最大心率的50%~70%，大运动负荷强度为最大心率的70%~85%。

本共识推荐：基础训练采用中等运动负荷强度，加强训练采用大运动负荷强度。

评估与干预心理问题

推荐对晕厥患者进行心理评估，对合并心理障碍的患者进行心理干预；推荐创伤后应激障碍疗法，包括认知行为疗法、暴露疗法以及眼动脱敏再处理疗法。

晕厥康复分两期

推荐晕厥康复分为两期：Ⅰ期（住院康复）：适用于病情较重的患者，内容包括一般临床评估、危险因素评估，采用1~4级康复训练。

Ⅱ期（体育场馆或居家）：适用于病情较轻的患者或功能状况好转的患者，在中心/门诊监测下进行康复，内容包括一般临床评估、危险因素评估、有氧运动能力评估、患者教育、纠正不良生活方式，采用4~5级康复训练，定期随访。

康复训练分5级

建议康复训练分为5级：1级：卧位轻柔运动；2级：卧位有氧运动；3级：坐位稳态运动；4级：直立位稳态运动；5级：常规训练。

强调起始运动方案个体化，基于个人当前的健康水平从不同级别开始：

（1）对于卧床多年和无法行走者，推荐选择卧位轻柔运动（1级）；

（2）对于平衡功能差者，推荐选择卧位有氧运动（2级）；

（3）对于健康状况较好者，推荐选择坐位稳态运动（3级）。

卧位轻柔运动：为自主神经紊乱而严重残疾的患者康复训练的起点，需循序渐进，逐渐改善患者的健康状况。

有益的锻炼包括 :

（1）腿枕挤压：当躺下或斜躺在床上时，在膝盖之间放一个折叠的枕头并挤压，保持10 s，然后重复1遍。

（2）臂枕挤压：把枕头折叠在手掌之间，挤压在一起，保持10 s，然后重复1遍。

（3）字母脚趾：躺在床上时，用脚趾在空中写自己名字的拼音字母，如果有能力，写出整个字母表。每天锻炼几次。

（4）侧抬腿：侧卧时，向侧面抬腿，然后放下腿，不要让两条腿碰到一起，然后重复1遍。

（5）前腿抬高：仰卧时，抬起左腿，脚尖指向天花板，然后重复1遍。再切换到右腿，重复以上动作。

（6）温和的拉伸：坐位或卧位，做轻微的伸展运动，从脚到腿、到背、到手臂、到颈部。

卧位有氧运动：是大多数患者能够开始进行康复训练的级别。以5~10 min的拉伸和（或）瑜伽开始锻炼，进行热身，保护关节免受伤害。

医生根据患者的具体情况给出目标心率，需要注意的是，药物和其他医疗措施会影响目标心率，但大多数患者可以耐受75%~80%的最大心率。

对于居家锻炼的患者，建议购买运动心率监测器，在锻炼时正确佩戴，帮助将心率保持在目标范围内。

卧位有氧运动方法推荐 :

（1）划船机：开始时每天2~5 min，每周增加数分钟，直到每天45 min，其中30 min在目标心率范围内完成。每周锻炼5 d。

（2）卧位踏车：卧位踏车不同于普通踏车。尝试每天骑数分钟，每周增加数分钟，直到每天能锻炼45 min，其中30 min在目标心率范围内。每周锻炼5 d。

（3）游泳：在救生员或伙伴监护下进行，可以佩戴踢腿板在泳池周边做踢腿运动，增强腿部和核心力量。

坐位稳态运动：推荐利用坐位踏车、坐位抗阻力仪进行训练。尝试每天骑数分钟，每周增加数分钟，直到每天能锻炼45 min，在目标心率范围内运动时间保持30 min。每周锻炼5 d。

直立位稳态运动：推荐利用椭圆机或跑步机进行训练，椭圆机开始时无手臂运动，数周后增加；跑步机在水平位，不增加斜度。

尝试每天锻炼数分钟，每周增加数分钟，直到每天能锻炼45 min，在目标心率范围内运动时间保持30 min。每周锻炼5 d。

常规训练：推荐利用跑步机增加斜度进行训练，或每周慢跑，或步行数公里。身体状况良好的患者应该每天锻炼45 min，一周至少3 d。特别强调腿部和核心力量以及心血管功能的锻炼。无论运动级别如何，强调确保每次开始锻炼时进行热身，结束时放松。运动形式也可以选择瑜伽体式或太极拳。

倾斜训练

适应证：推荐生活质量低下并导致伤残的严重或复发性血管迷走性晕厥和直立性低血压患者进行倾斜训练。

训练方法：推荐卧位静息10 min 后，倾斜角度70°，倾斜时间30 min，每天1 次。诱发直立性低血压轻度症状而不会有晕厥或跌倒。

家庭训练：建议由家人陪同，增加液体或盐摄入量，脚跟距墙15~20 cm，每次训练15~30 min，每天1~2 次，1个月后隔天训练，3个月后每周训练2 d。

血管迷走性晕厥康复要点

1、血管迷走性晕厥康复训练前的专科评估方法为前面介绍的运动能力和运动负荷强度评估。

2、康复治疗

（1）推荐血管迷走性晕厥患者进行倾斜训练，这也是目前欧美晕厥指南中的Ⅱ b 类推荐。倾斜训练可以在医院倾斜床上进行，也可以居家进行，居家的依从性较差，不及在医院效果好。

（2）推荐血管迷走性晕厥患者在监测下进行中等量有氧运动，其有助于减少晕厥和晕厥先兆的发生。建议从卧位或半卧位运动康复开始，利用划船机、卧位踏车、游泳和跑步机等进行。

（3）推荐患者进行局部动作类训练，如肢体反压力动作，包括下肢交叉、双手相扣拉紧、下蹲等（图1），用于发生晕厥先兆时应急。

（4）推荐患者进行瑜伽体式、调息训练及打太极拳。

3、康复治疗期间的非药物治疗和药物管理

（1）推荐避免诱发因素：如闷热环境（桑拿、热水浴）和长时间站立等。

（2）饮食：推荐摄入足量的水和盐（水2~3 L/d、盐10~12 g/d）。

（3）药物管理：不推荐药物治疗作为血管迷走性晕厥的首选治疗。目前用于血管迷走性晕厥的药物包括α受体激动剂、β受体阻滞剂及氟氢可的松。通常这些药物治疗效果欠佳、副作用较大，在欧美晕厥指南中大多为Ⅱb类推荐。

（4）推荐对存在心理障碍的患者进行心理干预：方法同前。

神经原性直立性低血压的康复要点

1、康复训练前专科评估

（1）推荐在神经原性直立性低血压患者进行康复训练前组织由神经内科、心血管内科及康复科参与的多学科团队对患者的整体情况进行评估，如果涉及较严重的消化道及泌尿系统功能障碍，还需要消化内科及泌尿外科参与。

因为大部分神经原性直立性低血压患者合并心血管自主神经外的其他自主神经功能障碍如消化道、泌尿系统和排汗功能障碍，也通常伴随感觉、运动功能障碍及认知功能障碍。

（2）推荐经过多学科团队会诊后，结合原发病的治疗情况及患者的整体评估情况，根据患者对康复的需求及安全性和耐受性，制定个体化的康复训练方案。

2、康复治疗

直立性低血压的康复治疗与其他疾病的常规康复相类似，通常也包括抗阻锻炼和有氧锻炼两部分。

（1）推荐应急的局部动作类康复训练：通常使用一些增加下肢肌肉收缩力的动作，称为肢体反压力动作，以主动促进下肢血液的回流。这些动作也可以用于预防直立不耐受症状的出现或加重，因此可用于应急，适合较为活跃的患者。对于早发型直立性低血压以及血压恢复延迟的患者，建议在起立前进行下肢肌肉激活性锻炼以及起立后下肢肌肉绷紧动作。研究表明，这些动作均可显著改善血压下降。

（2）推荐体育运动类康复训练：方法同康复训练阶段介绍的方法。

（3）推荐应用被动加压类辅具：通常建议使用腹带或齐腰弹力袜进行体循环加压。在使用辅具时压力和规格的选择十分重要。40 mmHg压力规格的弹力袜有助于改善自主神经功能衰竭患者的直立性低血压，齐膝的弹力袜作用微弱或无效。

（4）不推荐可导致身体机能失调的康复训练：尽量避免患者保持不动的训练，这对于老年患者尤为重要，因为长时间缺乏运动会导致肌肉流失，进一步加重运动能力的退化，这些运动并不能直接升高血压。因此，比较适合的康复训练是平时的基础康复训练。

3、康复治疗期间的非药物治疗和药物管理

（1）推荐避免加重因素：如闷热环境（桑拿、热水浴等），浓茶、浓咖啡和饮酒，高碳水化合物饮食，进食过饱。

（2）饮食：推荐摄入足量的水和盐（水2~3 L/d、盐10 g/d）；推荐低升糖指数饮食并少食多餐，合并仰卧位高血压的患者睡前可进食高碳水化合物饮食。

（3）睡眠：对于合并仰卧位高血压的患者，建议日间避免仰卧位，夜间可利用可调节角度的床将床头升高（15°，最大不超过30°）。

建议采用夜间局部被动加热法使用腹部加热垫维持40℃~42℃加热2 h，最高可将夜间仰卧位收缩压降低19 mmHg；从晚10点到次日早6点使用38℃注水加热垫，最高可将收缩压降低28 mmHg，且这种方法有较好的耐受性，可以减少夜尿，并减轻次日清晨的直立不耐受症状。