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去年底，美国糖尿病协会（ADA）发布了2024版《糖尿病医学诊疗标准》（简称“2024 ADA指南”）[1]。其中，关于糖尿病相关慢性肾脏病（CKD）的管理，2024 ADA指南提出了若干更新建议，涉及药物治疗、饮食管理、转诊流程等多个方面。新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮凭借其显著肾心获益，获得新指南4个“A级推荐”；在多学科管理中，新指南建议内分泌医生更积极参与CKD的治疗，包括对需转诊至肾科的患者。本刊特邀北京大学人民医院纪立农教授对此进行深入解读。
一、关注CKD：2024 ADA指南如期而至，为糖尿病相关CKD管理提供最新风向标 在全球范围内，糖尿病相关CKD是个重大健康问题。数据显示，20%~40%的糖尿病患者合并CKD，1型糖尿病患者约在诊断后10年出现糖尿病肾病，而2型糖尿病（T2DM）患者在确诊时可能就已经发生CKD[2]。糖尿病相关CKD不仅是终末期肾病（ESKD）的主要原因，而且可显著增加心血管疾病风险，为患者及社会带来沉重的健康及经济负担。 为进一步加强内分泌科医生对糖尿病相关CKD诊断和治疗的重视，自2022年始，ADA指南就将“慢性肾脏病和风险管理”单独成章，详细阐述糖尿病相关CKD的管理策略。2024 ADA指南延续了这一架构，并基于更新的循证医学证据，对CKD相关内容进行了诸多更新建议。作为糖尿病领域的权威指南，2024 ADA指南中有关CKD的相关更新值得关注。 下面首先来了解一下，对于备受临床关注的糖尿病相关CKD治疗“新秀”——非甾体MRA，2024 ADA指南有哪些更新推荐？ 二、非甾体MRA推荐更新：对于糖尿病相关CKD患者，非奈利酮获4个A级推荐以降低肾心风险 非奈利酮是目前唯一被证实可为T2DM相关CKD患者带来肾心获益的新型非甾体MRA，自2022年起被ADA指南纳入并予以最高级别推荐。与2023 ADA指南相比，2024 ADA指南在整体延续对非奈利酮的3个A级推荐基础上，又新增心衰获益相关A级推荐，从而使得非奈利酮用于糖尿病相关CKD患者的A级推荐总共扩展为4个： 1 延续3个A级推荐 推荐10.43 接受ACEi/ARB最大耐受剂量治疗的T2DM相关CKD伴蛋白尿患者，推荐联用非奈利酮以改善心血管结局，降低CKD进展风险（A）。 ——“心血管疾病与风险管理”章节[3] 推荐11.5c 对于T2DM相关CKD患者，考虑使用SGLT-2i（eGFR≥20 ml/min/1.73m2）、GLP-1RA或非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（eGFR≥25 ml/min/1.73m2）来降低心血管风险（A）。 ——“慢性肾脏病与风险管理”章节[2] 推荐11.5d 对于存在心血管事件或CKD进展风险增加的CKD伴蛋白尿患者，推荐已被临床试验证实有效的非甾体盐皮质激素受体拮抗剂，以延缓CKD进展、减少心血管事件风险，同时应监测血钾（A）。 ——“慢性肾脏病与风险管理”章节[2] 2 新增1个A级推荐 推荐10.45d 对于T2DM合并糖尿病肾病患者，推荐使用非奈利酮来降低因心力衰竭住院的风险（A）。 ——“心血管疾病与风险管理”章节[3] 2024 ADA指南之所以新增心衰相关A级推荐，是基于非奈利酮两项Ⅲ期临床试验（FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD）提供的循证医学证据，指南对此也进行了详细描述：FIDELIO-DKD研究结果显示，非奈利酮组患者心衰住院的发生率更低，而该研究纳入人群中仅7.7%有心衰病史；相一致的是，FIGARO-DKD研究人群中仅7.8%有心衰病史，非奈利酮治疗显著降低心衰住院风险29%（HR 0.71，95%CI：0.56~0.90）[3]。在FIGARO-DKD研究预设的心衰二次分析中，非奈利酮相比安慰剂可显著降低基线无心衰病史患者新发心衰风险达32%，显著降低总人群的心衰住院风险达30%，降低心血管死亡和总心衰住院风险达21%[4]。 2024 ADA指南指出：基于这些结果，推荐T2DM合并糖尿病肾病患者应用非奈利酮，以延缓心衰发生发展，预防或延缓从A阶段（心衰前期）进展至症状性临床心衰阶段[3]，即降低新发心衰风险。 三、CKD管理策略更新：从饮食、治疗到转诊，2024 ADA指南建议更细化、更积极 关于CKD管理策略，2024 ADA指南进行了多方面的更新调整，总体来说建议更为细化、治疗更为积极。 1 新增蛋白摄入推荐：关注G3期以上患者 与2023版指南相比，新指南在继续保留对透析患者蛋白摄入建议的基础上，增加了G3期以上CKD患者蛋白摄入推荐： 推荐11.7 对于非透析依赖性G3或更高阶段CKD患者，膳食蛋白质的摄入量应争取达到每天每公斤体重0.8 g的目标水平（A）。 ——“慢性肾脏病与风险管理”章节[2] 2 更新CKD分期、随访及转诊建议图：强调治疗与转诊并重 2024 ADA指南更新了“慢性肾脏病和风险管理”章节图11.1，该图主要描述了根据CKD患者eGFR和白蛋白尿水平而给出的随访、治疗和转诊建议。与2023版指南相比，2024 ADA指南中的图11.1主要是对治疗和转诊至肾科的描述进行更新，尤其是对于肾功能较差、蛋白尿较严重的CKD患者，在建议将其转诊至肾科的同时加上了治疗的描述。也就是说，新指南更加强调内分泌科医生在CKD治疗中应发挥更为积极主动的作用，即使是对于那些需转诊的患者同时也要给予干预治疗，强调治疗和转诊并重。具体更新描述包括（图1）[2]：
对于白蛋白尿重度升高（A3级）的CKD患者：无论其eGFR分级如何，均建议治疗和转诊（2023版指南仅建议转诊）；
对于eGFR分级G4~G5的CKD患者：无论其蛋白尿分级如何，均建议治疗和转诊（2023版指南仅建议转诊）；
对于eGFR分级G3b，且白蛋白尿重度升高（A2级）的CKD患者：建议治疗和转诊（2023版指南仅建议治疗）。  3 增加改善糖尿病合并CKD患者结局的综合管理策略图 2024 ADA指南在“慢性肾脏病和风险管理”章节新增图11.2，引自《2022 ADA/KDIGO共识报告：CKD糖尿病管理》，展示改善糖尿病合并CKD的综合管理策略（图2）。其中，对于白蛋白肌酐比值（ACR）≥30 mg/g且血钾正常的糖尿病相关CKD患者，建议在最大耐受剂量RASi基础上联合非甾体MRA治疗。2024 ADA指南在该图标注中明确指出：非奈利酮是目前唯一一种被证实具有在T2DM人群临床肾脏和心血管获益的非甾体盐皮质激素受体拮抗剂[2]。  四、结语 2024 ADA指南更新，反映领域最新进展并为临床实践提供重要指导，其中对糖尿病相关CKD的治疗建议和管理策略进行了若干项重要更新，值得临床高度关注。在药物治疗方面，新型非甾体MRA非奈利酮因明确的肾脏和心血管获益，在延续之前3个最高级别推荐的基础之上，又新增心衰获益相关推荐，从而获得2024 ADA指南4个A级推荐，进一步巩固了新型非甾体MRA在T2DM相关CKD治疗中的重要地位。在CKD管理策略方面，2024 ADA指南更强调治疗与转诊并重的临床思路，鼓励内分泌医生对糖尿病相关CKD进行积极治疗干预，这也反映了糖尿病跨学科、多学科的管理趋势。 我国糖尿病相关CKD疾病负担沉重，患者临床结局亟待进一步改善。ADA指南作为全球最权威的糖尿病指南，对我国临床实践具有重要借鉴意义。2024 ADA指南强烈推荐的非奈利酮已在我国上市并纳入医保，期待临床医生能合理使用新型药物，结合最新CKD管理策略，使更多糖尿病相关CKD患者从中获益。 参考文献： 1. ADA. Diabetes Care. 2024; 47(Suppl. 1): S1-S321. 2. ADA. Diabetes Care. 2024; 47(Suppl. 1): S219-S230. 3. ADA. Diabetes Care. 2024; 47(Suppl. 1): S179-S218. 4. Filippatos G, et al. Circulation. 2022; 145(6): 437-447. （来源：《国际糖尿病》编辑部） |
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