 导读 这篇文章是作者多年临证总结的关于治疗心衰的感悟。 目前主流的看法，根据心衰的临床表现，治疗心衰多从中医的“喘”“心悸”“水肿”等入手治疗。然余根据多年的临床经验，认为慢性心力衰竭宜从中医的水肿与饮证入手，在治疗上当从三焦分治，上焦紧扣心肺，中焦紧守脾胃，下焦不离肾阳。 心衰在临床上其主要症状可以简单地分为以下几组： ①心肌收缩无力，组织灌注不足，缺血缺氧：心悸、气短，劳则加重，周身无力等症状。 ②肺循环淤血：其主要症状为胸闷、气短，劳则加重，咳吐清稀泡沫痰，甚或粉红色泡沫痰。 ③体循环淤血：面目、肢体水肿，按之凹陷不起，胸腔、腹腔积液等。 ④胃肠道水肿：常见胃脘胀满、腹满、大便稀溏、纳差等。 ⑤心衰导致肾脏灌注不足：小便量少，肢体水肿，四肢不温等。 从中西汇通角度，我们可以进行以下演绎。 1.上焦心肺 心脏扩大→收缩无力→排血减少，运动则回心血量增加→左房压力增加→肺淤血加重→劳力性呼吸困难、气短、上下气不相续接，劳则气短加重。符合中医“劳则耗气”“动则气短”之气虚特征。 推论一：《医学衷中参西录》说：“胸中大气，一名宗气，《内经》谓其积于胸中，以贯心脉，而行呼吸。”心衰多见呼吸困难，气短，上下气不相续接，劳则加重，心悸，疲倦，脉沉细无力，其证候群与宗气下陷临床表现相一致。提示心衰中医关键病机之一为宗气下陷。 推论二：咳嗽、咳痰，其痰以白色浆液性泡沫痰，结合心衰体循环淤血以致肢端不温、小便量少，其证候正与中医之寒饮伏肺临床表现相符合，临床上西医的治疗，利尿剂可以有效缓解肺水肿，温阳化水之真武汤可以有效治疗心衰阳虚水停，凌心射肺之肿、悸、喘咳症状，提示心衰中医病机之二为水饮伏肺，其病机关键环节仍在于阳虚水停，水邪射肺。 2.中焦脾胃 右心衰→体循环淤血→胃肠道、肝淤血→消化道症状→胃脘胀满、纳差、恶心欲呕、大便稀溏。其症状符合中医之水湿困脾之证候。 推论三：胃脘胀满、纳差、恶心欲呕、大便稀溏等临床表现，与中医脾虚不能运化水湿、湿邪困脾如出一辙，而温肾阳健脾能有效改善水湿内停之症状。提示心衰中医病机之三为脾虚湿阻。 3.下焦肾阳 左心衰→心排血减少→肾脏灌注不足→尿量减少→水液潴留→面目、肢体水肿，胸腹腔积液，四肢不温。 推论四：小便量少，四肢水肿，扪之不温，与中医之肾阳亏虚，不能化气行水，以致水肿病机类同。 综上所述，可以做出以下结论，心衰中医之病位在心，涉及脾、肺、肾，其病机关键在于宗气不足，肾阳亏虚，不能化水行气，从而导致水湿内停，水湿困脾，凌心射肺。 其病机与临床组方参见如下简图：
接下来看几个病例的治疗思路，每一诊都对处方用药进行了详细分析，虽然病案显得繁杂，但若能用心体会，则可从更深层次去把握心衰的治疗要点。 1.冠心病心衰案 张某，女，82岁。 【2015年4月9日首诊】反复阵发性胸痛10年，胸闷气促3年，再发加重伴下肢水肿2周。 刻诊：颜面浮肿，高枕不能平卧，气短，上下气不相续接，畏寒，口干，纳差，腹胀，大便溏，小便少，双下肢凹陷性水肿。舌质淡红，苔薄白，脉沉细结代。既往有高血压病史。 西医诊断：冠心病，心房颤动，心功能Ⅳ级。 中医诊断：心衰。 病机：心脾气虚，阳虚水停。 治法：益气健脾，温阳利水。 方药：心康饮（自拟方）加减： 白参10g，黄芪30g，升麻 5 g， 柴胡 5 g，桔梗10g，茯苓30g， 薏仁30g，制附片10g（先煎）， 桂枝 6 g，生姜皮10g，大腹皮10g。 14剂 辨治思路详解：患者心衰，症见气短，上下气不相续接，脉结代，必为宗气亏虚，盖宗气贯心脉而司呼吸，故药用白参、黄芪、升麻、柴胡、桔梗升补宗气。
下肢、颜面浮肿，小便少，畏寒，为肾阳虚，不能化气利水，故药用桂、附相伍温阳化气利小便。口干，乃下焦阳虚，不能蒸腾气化，水津不能上布所致，温阳本为正法，勿需另用药。 【2015年4月29日二诊】胸闷、气短诸症缓解，水肿消，纳增，大便日3次。舌质淡红，苔白腻，脉沉细。 方药如下： 白参10g，黄芪30g，升麻 3 g， 柴胡 5 g，桔梗10g，茯苓30g， 薏仁30g，附片5g（先煎）， 桂枝 6 g，生姜皮10g，大腹皮10g， 陈皮10g，白 术15g，炙甘草10g。 14剂 辨治思路详解：大便日行3次，乃脾气下陷不能固摄，在方中佐入陈皮、白术，暗合补中益气汤益气健脾、升阳固摄之意。 2015年9月24日三诊：服上方后，诸症缓解，5个月来病情一直稳定。近日又现腹泻，畏寒，下肢微肿。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。 方药如下： 干姜 6 g，白参10g，制附片6g(先煎)， 白术10g，茯苓30g，炙甘草10g， 葛根30g，神曲10g，生姜皮10g， 薏仁30g，黄芪30g，大腹皮10g。 14剂 辨治思路详解：腹泻，畏寒，舌质淡红，苔薄白，脉沉细，当为典型的脾阳亏虚之证，故方以附子理中汤温运脾阳，加葛根升清以止泻，伍神曲助参、术以健脾。下肢微肿，为脾虚不能运化水湿，方以黄芪配茯苓、薏苡仁、生姜皮、大腹皮健脾利水。 2.甲状腺毒症性心肌病案 周某，女，58岁，湘阴县人。 【2015年5月28日首诊】患者甲状腺毒症性心肌病，全心扩大，病程12年。2年来生活难以自理，2014年12月于湘阴县第二人民医院住院，诊断为“甲状腺毒症性心肌病，全心扩大，冠状动脉粥样硬化，快速性房颤，心功能Ⅳ级；消化道溃疡？肝实质弥漫性损害；骨质疏松”。对症治疗后稍有好转，但生活难以自理，家人代求诊。 诉：胸闷，气短，动则益甚，生活难以自理，口干，纳差，乏力，肢冷，小便少。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。 检查资料：心脏彩超（2014年12月4日湘乡市第二人民医院，检查号1412047512）：LA 44mm，RA 35mm，LV 55mm，RV 35mm。EF 39%，FS 19%。全心扩大，室壁运动弥漫性减弱不协调，左心功能减退。心动过速，心律不齐，二尖瓣、三尖瓣反流（中度），肺动脉瓣反流（轻度）。 西医诊断：甲状腺毒症性心肌病，全心扩大，快速性房颤，心功能Ⅳ级。 中医诊断：心衰。 病机：阴阳两虚，心脾气弱。 治法：温阳益阴，补益心脾。 方药：全真一气汤加减： 桂枝 6 g，白 参10g，制附片10g(先煎)， 黄芪30g，麦 冬10g，五味子10g， 茯苓30g，薏苡仁30g，陈皮10g， 砂仁 6 g，大腹皮10g，生姜皮10g， 白术10g，炙甘草10g。 15剂 辨治思路详解：胸闷，气短，口干，心之气阴两虚也；肢冷，小便少，脉沉细，肾阳虚，不能温煦气化也；纳差，疲乏，脾气亏也。 病机有三，当用合方，补心气，益心阴，生脉散；温肾阳，参附汤也；健脾补土，参苓白术散也。更加黄芪配生姜皮、大腹皮健脾利水。 【2015年6月16日二诊】患者未来，其女微信通信，上症明显改善，无胸闷症状，食欲好，减少利尿剂，小便正常。上方续服。 后随访，一直每2天1剂药守方，可胜任一般家务。 辨治思路详解：全真一气汤出自冯楚瞻《冯氏锦囊秘录》，全方由熟地黄、白术、牛膝、人参、熟附子（先煎）、麦冬、五味子组成。本方乃参附汤、生脉散合方加味而成，温阳而无升浮之弊，育阴兼有化气之功。 有大量报道，心衰、肺心病、休克等危重症而见阴阳两虚者，用此方每可取得满意的临床疗效，是一首非常值得研究的效方。 3.风湿性心脏病案 胡某，女，49岁，湘潭市人。 【2014年9月5日首诊】因反复活动后胸闷、气促12年，加重伴咳嗽1个月，于2013年8月4日入住湘雅附二院心胸外科（住院号：1006765），入院前（2013年7月2日）心脏彩超检查，确诊为风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄伴关闭不全、肺动脉高压、心功能Ⅲ级。入院后于2013年8月7日行二尖瓣置换+左房成形术，术中置入27＃进口机械二尖瓣1枚，于2013年8月24日出院（出院带药：地高辛、万爽力、华法令、速尿、补达秀），回当地医院门诊治疗。 2014年8月15日入住我院，入院时诉腹胀半年，间断黑便半月，症见：面色黧黑，唇绀，持续腹胀，时有恶心、干呕、大便频，一日数行，质溏，色黑，活动后胸闷气促，偶有咳嗽，少痰，纳差，舌质红，苔薄黄，脉结代。 诊断：风湿性心脏病，心脏扩大，心房颤动，心功能Ⅳ级，二尖瓣换瓣术后，肺部感染，右侧胸腔积液，肺动脉高压，消化道出血？入院经强心、利尿、调整华法令剂量、抑酸护胃等治疗，于2014年8月26日好转出院。 此诊为出院后首次复诊，刻诊症见：面色黧黑，唇绀，动则气促，上下气不相续接，腹部胀大，胃脘腹部持续胀满不适，畏冷，四肢不温，下肢微肿，可见大量瘀斑，小便短少，大便稀溏。舌质淡红，苔薄黄，脉沉细结代。 西医诊断：风湿性心脏病，心脏扩大，二尖瓣换瓣术后，心房颤动，心功能Ⅳ级。 中医诊断：心衰。 病机：宗气下陷，阳虚水停。 治法：升提宗气，温阳利水。 方药：升陷汤合真武汤加减： 黄 芪30g，白 参10g，升 麻5g， 柴 胡 5 g，茯 苓30g，薏苡仁30g， 生姜皮10g，大腹皮10g，制附片10g(先煎)， 桂 枝10g，白 术10g，炙甘草10g。 15剂 华法令减半量，1.25mg，qd。定期监测INR。 辨治思路详解：大凡心衰，临床上常见病机有三点：一是宗气下陷；二是心肾阳亏；三是脾虚湿阻。观本案患者动则气促，脉结代，宗气亏虚之象已十分明了，盖宗气司呼吸贯心脉也；畏冷，四肢不温，面色黧黑，唇绀，小便短少，脉沉细，阳气亏虚毋庸置疑；胃脘腹部持续胀满不适，下肢微肿，大便稀溏，脾虚湿阻之明证也。下肢皮下有大量瘀斑，可能与华法令过量有关，当减其量。 综合诸证，从中医角度看，其病机当为气虚不能摄血。故其治疗当升补宗气、温阳利水、健脾化湿。方用黄芪、白参、升麻、柴胡升补宗气，制附片、桂枝温阳化气，气化则水自行也，茯苓、白术、薏苡仁、生姜皮、大腹皮健脾利水，炙甘草调和诸药。 【2014年9月26日二诊】诉服上方诸症有明显改善，又自行按方购药5剂。畏冷、胸闷气短明显好转，耐力有明显增加，腹大明显减小，腹胀时轻时重，下肢瘀斑已消失，纳差，大便仍溏，但不黑。舌质淡红，苔薄黄，脉沉细结代。 方药： 黄芪30g，白 参10g，升 麻 5 g， 柴胡 5 g，砂 仁 6 g，陈 皮10g， 茯苓30g，大腹皮10g，生姜皮10g， 薏仁30g，制附片15g（先煎）， 桂枝10g，白 术10g，炙甘草10g。 14剂 辨治思路详解：已见大效，故仍守上法，腹胀未能尽除，加砂仁、陈皮，理气除胀。 【2014年10月20日三诊】诉服上方有较大改善，又自行按上方购药10剂。后诉腹大消失，腹部胀满大减，动则气促明显减轻，大便正常。视其腹平，下肢已无水肿，小便量可，寐差。舌质淡红，苔薄白，脉沉细结代。 上方加茯神20g。 辨治思路详解：诸症继减，守前方，仍寐差，加茯神益心安神。 2014年11月10日四诊：面色黧黑、唇绀明显减轻，自诉半年多来，从未有此舒适，腹无不适，纳可，动则气促症状已不明显，大便正常，小便量可。舌质淡红，苔薄白，脉沉细结代。 方药： 黄芪30g，白 参10g，升 麻5g， 柴胡 5 g，桔 梗10g，陈 皮10g， 茯苓30g，大腹皮10g，生姜皮10g， 薏仁30g，制附片10g（先煎）， 桂枝10g，白 术10g，炙甘草10g。 30剂 辨治思路详解：病症缓解，守方巩固。 |
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