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随着人口老龄化，世界范围内终末期肾病（ESRD）老年患者的比例明显增加。数据显示，2015年中国近一半的慢性肾脏病（CKD）患者年龄>60岁，2018年美国49.9%的肾脏替代治疗（RRT）患者年龄>65岁[1-2]。老年患者通常合并多种疾病，身体机能和认知功能逐渐下降。因此，制定适合老年患者的RRT方案尤为重要。在中华医学会肾脏病学分会2024年重症肾脏病与血液净化大会（CCBPC 2024）上，中国人民解放军总医院第二医学中心肾脏病科程庆砾教授对老年人RRT个体化管理策略做了精彩汇报。本刊整理核心内容，供读者阅读。老年患者常有衰弱的表现，在进入ESRD或透析后，其与蛋白能量耗竭状态重叠，容易发生或加重肌少症，导致患者出现认知障碍、跌倒，各种合并症、住院和死亡的风险明显增高。CKD患者的衰弱发生率高，老年患者更常见。研究表明，衰弱与年龄呈正相关，与体重指数和估算肾小球滤过率（eGFR）呈负相关[3-4]。衰弱状态在晚期CKD中发生率高且与透析后的高病死率显著相关。简易的临床衰弱主观评分方法参见表1。 
老年CKD患者常合并衰弱、谵妄、认知功能减退、焦虑抑郁、失能等老年综合征的多种表现，建议老年CKD患者透析前应先进行老年综合评估（CGA）。CGA的内容主要包括对老年人功能状况、跌倒风险、认知功能、情绪变化、多重用药、社会支持、经济状况、治疗目标和生命末期治疗意愿等。CGA有助于老年CKD患者临床治疗尤其是透析治疗的决策，对减少治疗的不良反应、提升患者的生活质量意义重大[7]。进入RRT之前应对老年CKD患者进行综合评估并进行相关干预（如运动干预），最后再确定能否进入RRT。老年患者进入RRT前的评估流程[6]见图1。图中的“限时透析试验”是指预先设定一个时间段（通常为4~6周）的RRT来观察患者对RRT的反应。在试验治疗期间需要与患者、家属和透析团队的所有成员进行充分沟通，确定能否实施RRT，以确保患者的生活质量。
在一项使用动静脉内瘘（AVF）进行血液透析的ESRD患者（71%为65岁以上）队列研究中，69%的AVF制作成功（定义为至少可以用于一次透析）。然而，只有大约一半的AVF实现了可持续使用（定义为可连续使用3个月以上），大约25%的AVF未能使用[10]。研究表明，AVF是肺动脉高压（PH）发生、发展的最强预测因素，而PH是RRT患者病死率增加的高风险因素。因此，在AVF术前、后，应定期使用超声心动图监测PH值的变化，并积极治疗和优化PH的危险因素[11]。虽然多数专家共识和临床实践指南均推荐AVF为首选血管通路，但由于老年共病，如外周血管疾病、心功能衰竭、糖尿病等使老年患者前臂的内瘘管不易成熟，且可能损害心血管功能储备、引发PH或加重心衰，增加病死率，故在临床实际工作中，AVF并非是老年RRT患者的最佳选择。建议根据患者的全身状况等多方面因素来选择适合的血管通路[7]，如半永久中心静脉导管。（表2）。
最近，CONVINCE试验结果显示，接受RRT的肾衰竭患者（尤其是老年人、透析时间<2年、非糖尿病和无心脏病）中，高剂量血液透析过滤（High-dose HDF）较高通量血液透析（High-flux HD）的全因死亡风险明显降低[12]。然而，长期HDF治疗有可能使患者体内的蛋白质丢失更多，引发或加重老年人的肌少症[13-14]。因此，在选择HDF模式时，要特别关注患者的营养状况。透析患者的营养管理如图2所示[15]。
与ESRD患者相比，终末期糖尿病肾病（ESDN）患者血糖水平波动较大。血液透析导致血糖均值、平均标准差（SD）、最大幅度偏移（MAGE）减少，从而导致透析日的血糖水平波动较大。大约70%的血液透析患者需要较少的胰岛素治疗，25%可能需要完全停用胰岛素，同时应尽量避免长效类似物，以减少低血糖的发生[16]（表3）。此外，老年透析患者的糖尿病病程较长，需要口服多种降糖药物，应注意肾功能对药物使用的影响。
CKD 患者AF的发生率较高，常常需要抗凝治疗。然而，CKD患者出血的发生率也较高，严重时可发生消化道大出血、颅内出血等致残或致死性主要出血事件。主要出血事件多发生在CKD 5期的患者，研究发现，在进入透析3年内，每7例透析患者中就有1例经历一次主要出血事件[17-20]。因此，此类患者在接受抗凝治疗时需进行充分的评估。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南推荐华法林作为CKD抗凝治疗的首选药物，然而，最近的研究发现，华法林与钙化防御的发生有关，且可能增加大出血的风险。与华法林相比，直接口服抗凝药物（DOAC）没有发生钙化防御的可能性，且可使CKD患者卒中和静脉血栓的风险降低22%，大出血风险降低17%[21]。美国食品药品监督管理局（FDA）已批准阿哌沙班可用于ESRD和透析患者。目前透析伴AF患者的抗凝治疗尚缺乏随机对照试验的数据支持，临床上有必要使用出血风险评分进行个体化的治疗。KDIGO关于CKD和心律失常的指南强调在抗凝治疗中要特别注意'首先不伤害'的安全原则[22]。老年CKD患者衰弱的发生率高，其对RRT的预后影响较大，进入RRT之前应进行综合评估，并进行相关干预，最后再确定能否进入RRT。老年患者血管通路的选择受多因素影响，“内瘘第一”原则不一定适用于所有老年患者，临床上应遵循个体化策略。老年RRT模式中HDF有一定优势，但需要特别注意患者的营养问题。进人RRT的老年患者常伴有各种共病，在降糖、抗凝等治疗的同时需要注意药物带来的相关风险。另外，进入RRT阶段的老年患者越来越多，临床医师应该高度重视治疗的伦理学问题并熟悉缓和医疗的实践技能。解放军总医院第二医学中心肾脏病科主任 解放军医学院 教授，博士研究生导师 中国老年医学学会常务理事 中国老年医学学会肾脏病学分会名誉会长 中国中药协会肾病中药发展专委会副主委 中国老年保健协会智慧医养专委会副主委 北京中西医结合学会肾脏病分会常委
主持承担1项国家重点研发计划项目、4项国家自然科学基金课题、十余项军地科研基金课题。发表学术论文200余篇，主编6部、参编十余部临床专著。 1. Wang F, et al. Kidney Int 2019;95:501–505.2.Johansen KL, et al. Am J Kidney Dis 2021;77:A7–A8.3.Nutrients 2021, 13, 2377. https:///10.3390/nu130723774.中华医学杂志,2019, 99(40): 3126-31315.Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle,2022,13: 2426–24356.Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004 Mar;59(3):255-63. 7.中华老年医学杂志,2018,37(7):725-7318.Semin Nephrol,2017,37(2): 159-172 9.Am J Kidney Dis,2021,78(3):399-40810.Am J Nephrol,2019,49:156–16411.Current Problems in Cardiology,2024,49:10240612.N Engl J Med,2023;389:700-70913.Clinical Nutrition ESPEN,2023, 55:200-20714.Nephrol Dial Transplant,2019,34: 901–90716.J Renal Care,2019,45(1),59-6717.Blood Rev,2011,25(6):271-27818.Stroke,2016,47:2707-271319.Semin Thromb Hemost,2010,36:34-4020.中华医学杂志，2017,97(18):1420-142421.Domienik-Kar?owicz J, et al.Cardiol J. 2020;27(6):868-874. 22.Blood Reviews, https:///10.1016/j.blre.2024.101171“肾医线”读者专属微信群建好了，快快加入吧。扫描“肾医线”小助手二维码（微信号：nephro-online），回复“肾医线读者”，ta会尽快拉您入群滴！
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