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在中医的病症范畴中，心下痞证是一种较为常见且具有独特病理特征的病症。《伤寒论》与《温病条辨》作为中医经典著作，对心下痞证的论述极为丰富，为后世医家的临床实践与理论研究提供了坚实的基础。 中医经典历来简约，本文尝试结合人体解剖学及生理学的相关知识，对于心下痞证病机与发展进行解读： 心下痞的病位 在《伤寒论》中，心下痞证是指以心下（胃脘部）自觉痞塞不适，触之无形，按之柔软不痛为主要临床表现的一类病症。 如“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”，明确指出了心下痞的症状特点。 《温病条辨》中虽未像《伤寒论》那样大量提及“心下痞”的病名，但对类似病症的病机和治法有相关论述，如湿热内阻导致的胃脘部痞闷等症状，与《伤寒论》中的心下痞证有一定的关联。 脾胃的位置：在人体解剖学中，胃位于腹腔的左上方，上连食管，下接十二指肠。胃的主要生理功能是受纳和腐熟水谷，将食物初步消化为食糜。 脾位于腹腔的左上部，与胃相邻，其主要生理功能是运化水谷和水液，将胃腐熟后的水谷精微进一步吸收和转输至全身，同时还具有统摄血液等作用。脾胃二者相互配合，共同完成人体的消化、吸收和营养物质的代谢过程。 与其他脏腑的关系： 脾胃在人体脏腑系统中居于中枢地位，与其他脏腑有着密切的联系。 脾胃与肝胆的关系：主要体现在肝主疏泄，而胆则分泌胆汁消食，可促进脾胃的运化功能。若肝气郁结，疏泄失常，就会影响脾胃的正常运化，导致心下痞等病症。 脾胃与肺的关系：体现在脾胃为后天之本，气血生化之源，肺主气，脾胃运化的水谷精微可上输于肺，为肺的生理活动提供物质基础。若脾胃虚弱，可影响肺的功能，导致肺气虚，卫外不固，容易感受外邪，引发心下痞证。 脾胃与肾的关系：表现为肾为先天之本，脾为后天之本，先天温养后天，后天滋养先天。若肾阳不足，可导致脾阳虚弱，运化失常，出现心下痞等脾胃虚寒的症状。 脾胃与经络的关系：人体经络系统是气血运行的通道，与脏腑密切相关。与脾胃相关的经络主要有足阳明胃经和足太阴脾经。 足阳明胃经循行于腹部，与胃相连，其气血的正常运行对胃的生理功能起着重要的调节作用。若胃经气血不畅，可导致胃脘部的痞塞不适。 足太阴脾经也循行于腹部，与脾相连，对脾的运化功能有调节作用。此外，其他经络如任脉、冲脉等也与脾胃有一定的联系，它们的气血变化也可能影响脾胃的功能，进而与心下痞证的发生发展相关。 脾胃与三焦的关系：三焦包裹脏腑之外，内连脏腑，外连肌肉腠理，其外的代谢，通过肌肉腠理外行为津气，其内代谢，巡三焦脂膜从两肋之下入于膀胱而排泄。 之所以罗列这么多脾胃与其他藏独的关系，是来对于心下痞的形成来进行铺垫的。 人的营卫之气，营气是从血脉中流通的，卫气，是从脏腑通过三焦通往外在的腠理肌肉皮毛向外散发的。而营卫之所化为脾胃，胃中所化治营养物质，又脾上达于肺而宣发。脾胃之气外出，必然需要上出胸隔，如果胃气虚衰，则无力出隔。 人体的外来治风寒邪气，从皮毛、口鼻内入，内入肠胃而郁闭原本应该外出的营卫之气，从而郁而生热，郁于心下；另一方面，人体的正气有本能反应外出抗邪，所以虽然为虚衰，但也必然奋起反抗，所以必然携带胃中水饮上逆，与心下郁热互结，湿热郁滞而成痞。 但心下痞湿热所结毕竟在肠胃之上口，所结不固，所以按之濡。 心下痞证的分类与病机 伤寒论与温病条辨中，心下痞所涉及的方剂，共有十二个，看似纷繁啊乱，实则与脾胃的代谢息息相关： （一）心肺热痞证 热痞证以大黄黄连泻心汤证与大黄附子泻心汤为代表。 大黄泻心汤：其病机为邪热壅滞于心下，气机痞塞。
此证的病机为肺热与阳明胃热，上攻外入之热均结于心下，导致气机不畅，出现心下痞塞、按之柔软的症状。 脉象表现为关上浮，提示邪热从里到外均热，结于心下。大黄黄连泻心汤以大黄、黄连为主要药物，大黄苦寒泻火；黄连清热燥湿，二者用开始烫一下，显然只是用于解上焦之热，可见热解的部位在胃之上口以及与胸隔之间。 附子泻心汤：伤寒论的原文是“心下痞而复恶寒汗出者”，可见此心下痞指的是大黄黄连泻心汤的热痞，但同时又怕冷出虚汗，可见同时存在卫阳虚，所以加附子振奋卫阳之气。 因为卫阳虚衰，所以其适应症：心下痞满，恶寒汗出，脉关上定然不浮应该是沉脉。 本方由大黄、黄连、黄芩、附子组成。大黄泻火通便，附子温阳散寒，黄连清热燥湿，黄芩降肺热，方中寒热并用，适用于心火亢盛兼阳虚寒化的心下痞。 从附子泻心汤的煎药法也可以看出来，附子汁是另外煎的，但三黄还是开水浸渍，可见痞的部位与大黄黄连泻心汤相同。 （二）误下及发汗胃虚热结痞证 伤寒论里典型的半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤，大多数教科书都解析为寒热错杂证，但为啥寒，为啥热却语焉不详。 其实三泻心汤的病机都是外证未除，但误用泻下药，导致胃气虚衰，而皮肤肌肉之热，从腠理内入心下位置，导致胸隔与胃邪热凝聚而痞。 半夏泻心汤：少阳证误下而成痞
在伤寒论的病机，小柴胡证的本质就是气血虚衰，导致外寒内入半表半里（三焦腠理部位）此时外面依然有热，但内在的脾胃气血已经虚衰，所以用小柴胡汤的生姜甘草大枣人参来增强脾胃之气，但外热毕竟已经从皮毛肌肉层面内入三焦腠理，所以用柴胡疏通三焦，用黄芩泻热。 但此时误下，必然导致脾胃虚寒，所以就在人参大枣甘草的基础上，加上干姜来补脾胃虚寒；而三焦之热进一步内入脾胃，所以仍然用黄芩黄连泻心热肺热。 人体的胃气，是以下行为顺，但因为误下之后，胃气虚衰而导致胆热上逆，以及原本的外在邪热郁结与肠胃，导致热逆而呕，所以用半夏降逆气，同时邪热互结必然生痰气，半夏也能破痰。 生姜泻心汤：伤寒发汗后胃气空虚，肋下水气内入肠胃而成痞
此证的病机，是因为发汗导致胃中津液全部外发为汗，导致胃中津液虚燥，燥而生热，食物不得津化则干嗳发出食物不化的气息；热结心下则痞合与水气凝结则鞭硬；另一方面，无津消食也胃气虚衰，加上肋下水气内入肠胃，所以腹中肠鸣下利。 此证的病机：胃气虚衰，心下结热，水气内入肠胃、所以在半夏泻心汤证的基础上，再重用生姜，以和胃降逆，宣散水气，消食滞。 （3）甘草泻心汤：胃气更加虚衰的痞证
甘草泻心汤证因为误下之后，导致脾胃更加虚衰，但其表热内陷，胃中水湿上逆结于心下而成痞，所以一方面下利无度，一方面胃气虚衰而不滋生气血而心烦不得安。 甘草泻心汤证其核心病机是胃气更为虚衰，所以在半夏泻心汤的基础上，增加了四两甘草强胃气，同时缓下利之急迫。 （三）三焦水津代谢不畅水痞证 五苓散：膀胱津气虚衰，水气上逆而心下痞
五苓散证其病机为膀胱气化不利，水饮内停，上逆于心下。同时也因为膀胱不能气化而导致水津不布尔燥烦口渴。 五苓散是膀胱不能气化，所以用桂枝通脉，白术健脾，茯苓猪苓泽泻泻水，使水气从膀胱温化为津气，则燥烦口渴解，同时用猪苓泽泻泻水，则膀胱水湿除。脾胃之气正常升降则痞解。 此方不仅用泽泻和猪苓这两个肝寒而能泄水的要，一方面能促进水气从膀胱排泄，另一方面还具有补津的作用，所以五苓散适用于小便不利而有津虚生燥的类型，等于是一方面给膀胱补充津液，一方面用茯苓桂枝白术化津以生气，属于泻水剂里面的补泻并施之法， 旋复花代赭石汤：胃气虚衰水饮上逆而心下痞
旋复花代赭石痰的病机是胃虚痰阻，胃气逆而不降，痰阻心下导致心下痞硬，胃气不降导致噫气频作。 旋复代赭汤由旋复花、代赭石、人参、生姜、炙甘草、半夏、大枣组成。旋复花降逆化痰，代赭石镇逆平冲，人参、甘草、大枣补益脾胃，生姜、半夏降逆止呕。全方降逆化痰，益气和胃，适用于胃虚痰阻、气逆不降的噫气不止。使痰气得以消散，气机得以通畅，心下痞硬自除。 旋复花代赭石汤与生姜泻心汤，均是治水饮痞于心下之方。但生姜泻心汤是水饮下入肠道而下利，所以重用生姜消散；而此方则是水饮上逆而导致嗳气不除，所以用旋复花代赭石降胃气化痰气。 但水饮之所以上逆下趋，其本质都在于发汗吐下耗损肠胃中津气，导致肝脾不升，胆胃不降，所以用生姜大枣甘草人参补胃气之虚，旋复花半夏降逆化痰，嗳气不除可见胃逆严重，所以又加上代赭石振胃之上逆。 大柴胡汤：少阴阳明实热上逆而心中痞
大柴胡汤证之所以导致心中痞硬，是少阳阳明合病，阳明、少阳郁热结滞胸隔而痞硬，胃气上逆而呕，邪热下入大肠而下利。 大柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、白芍、生姜、大枣组成。柴胡疏肝解郁，黄芩清热燥湿，半夏降逆止呕，大黄泻火通便，枳实理气消痞，白芍柔肝缓急。全方疏肝理气，清热泻火，适用于少阳阳明合病的心痞证。 此处的心中痞，与心下痞的部位有一定区别，胡希恕伤寒论讲座中有提到大柴胡汤治疗心脏病的临床经验，所以此心中的部位，应该比心下部位更高，应该在胸隔部位，也就是胸口部位。。 少阳三焦为半表半里，其部位总括心肺及肠胃外之脂膜系统，之所以称之为少阳阳明合病，是原本郁于三焦之热，进一步内迫阳明肠胃但尚未内入，所以携热下利，胆热上逆而呕，脾胃之气升降滞塞而心中痞。 此证的本质在于少阳之热内合阳明，但病在少阳，所以不能单纯从阳明泄下，便在小柴胡汤基础上去掉人参炙甘草（胃中已热），再加上大黄枳实泄热迫热结。 大柴胡汤方解：柴胡发太阳郁陷之气透达三焦而使之外出，是为君；黄芩苦降，以清肺热之上逆。芍药苦泄，以舒心营之瘀结。是为臣；半夏生姜，以宣散水气降胃气而涤痰，大枣和中而补虚，是为佐；枳实大黄，排胃中结热而泄之，在上之郁结自开，是为使。 （未完待续，点赞收藏关注，续见下篇）
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