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任某，男，22岁。2008年5月19日初诊。 自幼间歇性喘憋，每年发于春、夏、秋三季，以夏季较甚，冬季不发作。近1月来症状进行性加重，气喘，胸憋，胸热，痰鸣，咽痒，但不咳嗽，晚上症状加重。纳食尚可，喜食梨，大便调。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉濡。正虚为本，痰热为标。治以清化痰热为法。方用清气化痰丸加减。处方：姜半夏12g，橘皮12g，茯苓12g，枳实9g，全瓜蒌30g，黄芩12g，浙贝母15g，桔梗12g，生石膏（先煎）30g，炒莱菔子12g，生甘草3g。7剂水煎服。 2008年5月26日二诊： 药后诸症俱减，尚有胸热，脉显细滑。原方继进7剂。 2008年6月2日三诊： 白天已无不适，凌晨2时左右有短时咽干、咽痒、呼吸声粗。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细弦滑。痰热未尽，交时而发，小柴胡汤加减。处方：柴胡9g，黄芩12g，姜半夏12g，干姜3g，细辛3g，五味子9g，桔梗12g，枳实9g，全瓜蒌30g，生石膏（先煎）30g，生甘草3g。7剂水煎服。 药后无不适。嘱饮食清淡，至冬季丸剂调补。 “有是证，用是药”这句话始终是指导临证的第一准则。 按：对于痰喘、痰哮，常规思维经常会使用到麻黄剂，或麻杏石甘汤加减，或小青龙汤加减，或定喘汤加减等，总不离麻黄平喘定哮，中西医结合叫“扩张支气管”。 但“有是证，用是药”这句话始终是指导临证的第一准则。本案辨证抓住“胸热”、“喜食梨”、“天热症加”等特点，结合舌苔薄腻（尽管不是舌红苔黄腻），断为“肺家痰热”，经用石膏、黄芩、全瓜蒌及“二陈”等清气化痰，取得较好疗效。从始至终并未使用麻黄，甚至连杏仁也舍而未用。 清气化痰丸，治咳名方。明代医家吴昆在《医方考》中说：“此痰火通用之方也。气之不清，痰之故也，能治其痰，则气清矣。是方也，星、夏所以燥痰湿；杏、陈所以利痰滞；枳实所以攻痰积；黄芩所以消痰热；茯苓之用，渗痰湿也；若瓜蒌者，则下气利痰云尔。”本案用其治疗喘、哮，收效亦佳。只是案中并非“气之不清，痰之故也”，而是痰由热生，符合《医方集解》中所说“气能发火，火能役痰”，治疗用药也符合“故化痰必以清气为先也”。 细辛 “肺为娇脏”，“治上焦如羽”，笔者治咳、喘、哮，麻黄、干姜等药常用3g，绝不重用。但对于痰热盘踞病症，非重剂清化方收佳效。本案剂量，在笔者处方中已属重剂。另外，初诊脉濡而不滑，二诊脉转细滑，与药后气机转畅有关。气机转畅，本脉方显。转方用小柴胡汤加减，是因交时而发。用“姜、辛、味”，是因夜半症发。 思考本案“肺家痰热”的成因，可能与禀赋有关，也可能与前医早用、滥用补药有关。  本文摘自高建忠老师《临证传心与诊余静思--从张仲景到李东垣》 尊重版权，转载请注明出处。  作者：高建忠 编辑：釋慧祥 |
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