全面解析：舌型跟骨骨折的诊治

跟骨骨折是临床比较常见的骨折类型，约占全身骨折的1%～2%，占所有跗骨骨折的60%，其中约70%为关节内骨折。Essex–Lopresti将移位的跟骨关节内骨折分为舌型骨折和关节面塌陷型骨折，其中舌型骨折占跟骨关节内骨折的25%～35%，这类骨折与其他跟骨骨折明显不同，有时可能需要紧急手术处理。漏诊、误诊以及延误治疗可使闭合性损伤转变为开放性损伤，增加相关并发症发生率。本文就跟骨的解剖、舌型跟骨骨折的损伤机制、诊断以及治疗进行简单介绍。

上图为跟骨正常解剖示意图（来自参考文献1）

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跟骨的解剖

为了更好地评估骨骼本身和相邻软组织的损伤程度，了解跟骨的正常解剖结构非常重要。跟骨有四个关节面，包括与距骨关节的前、中、后关节面，以及与骰状骨的关节面。后关节面承受着距下关节大约75%的轴向作用力，在跟骨结节后表面的中间三分之一处跟腱有一个广泛的附着点。跟骨主要由具有薄皮质的松质骨组成。

上图为Essex Lopresti分型，描述了两种不同损伤类型，左侧为舌型跟骨骨折；右侧为关节面塌陷型骨折。（来自参考文献1）

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舌型跟骨骨折的损伤机制

舌型跟骨骨折主要影响青壮年人群，年轻人受伤的典型机制是高能量损伤，是轴向载荷作用于足部导致的。舌型骨折原始骨折线多经过距下关节后半部或内侧部，继发性骨折线沿水平方向直至跟骨结节后方。这种类型的骨折通常导致跟骨后半部分离成上下两骨折块，上方骨折块由于受到跟腱和腓肠肌-比目鱼肌复合体的牵拉，会向上、向后方移位，造成跟骨后方局部皮肤受压，张力增高，有导致皮肤坏死风险。

上图为舌型跟骨骨折上方骨折块被跟腱牵拉，会导致足跟后方皮肤受到挤压，检查后方软组织会发现存在皮肤水泡或皮肤破裂。（来自参考文献1）

上图分别为舌型跟骨骨折患者术前外观照、术前X线片侧位片图像、术中复位钳钳夹复位图片。（来自参考文献3）

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舌型跟骨骨折的诊断

舌型跟骨骨折患者入院时查体会发现患足足跟部不同程度的皮肤软组织损伤破坏，有时会伴有局部出血性水疱，移位凸起的骨折块可造成皮肤张力增高。当怀疑存在跟骨骨折时最初的影像学检查为X线片检查，从X线片的侧位片可以很好的观察到舌型跟骨骨折。计算机断层扫描（CT）可以更好地显示距下关节，并可以对骨折类型进行诊断和评估损伤情况。这包括利用多平面重建来精确评估骨折线、移位情况和粉碎程度。

上图为一例40岁男性患者，从屋顶平台上摔下伤及足跟部，诊断为舌型跟骨骨折，经皮用两枚空心螺钉固定骨折断端。图a患者术前侧位X线片检查图像；图b患者术后侧位X线片检查图像。（来自参考文献1）

上图为一名39岁男性患者从高处坠落，导致左侧舌型跟骨骨折并皮肤坏死。a图为术前侧位X线片图像；b图为患者闭合复位经皮两枚空心螺钉固定术后侧位X线片图像，应用大腿前外侧游离皮瓣覆盖皮肤缺损；C图为术后内固定附近再次骨折，导致骨折块向上抬高；d图为再次行闭合复位经皮空心螺钉内固定。（来自参考文献1）

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舌型跟骨骨折的治疗

跟骨骨折手术治疗的目的明确，即恢复Böhler角及跟骨负重轴线，纠正跟骨长度、高度、宽度，防止跟骨短缩畸形。目前临床上针对跟骨骨折的手术治疗方式多样，其关键在于选择合适的手术术式，尽可能避免术后并发症。目前临床上对于最佳手术方案尚未形成统一共识，经典的L形外侧入路切开复位钢板内固定术临床应用最为广泛，但其术后并发症发生率高达30%，包括创伤后关节炎、慢性疼痛、术后纤维化等。为了降低并发症的发生率，人们提出了各种微创技术，包括关节镜辅助固定、外固定、经皮固定和各种小切口技术。闭合复位是关节内舌型跟骨骨折的合适选择，因为骨折块较大，可以使用杠杆技术轻松复位。

手术时间选择：对于常规跟骨关节内移位，手术干预治疗通常在受伤后3周内进行（肿胀减轻后，当出现皮肤皱纹时）。移位的舌型骨折可能需要紧急手术干预，以缓解皮肤张力，避免潜在的破坏性并发症。在等待手术过程中，舌型跟骨骨折患者踝关节应保持跖屈位固定，以抵消跟腱的拉力，以尽量减少对跟骨后方皮肤的压力。这类骨折可通过经皮螺钉固定，或通过侧入路切开复位内固定，一旦软组织条件允许，也可以通过钢板螺钉进行固定。微创手术可以降低并发症发生率、缩短住院时间、术后恢复快。经皮螺钉固定技术的优势在于减少了手术时间、伤口并发症、神经损伤和术后僵硬的出现。根据跟骨的大小和结构，在临床上应选择相对小一点的螺钉进行固定，与大螺钉相比，其创伤更小，最大限度地降低了螺钉头撞击的风险。及时准确的处理可以显著影响患者的预后，可进一步防止皮肤损伤，若治疗不及时，发生皮肤坏死可能需要二次皮瓣修复创面，甚至导致截肢，造成毁灭性破坏。

参考文献

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