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今天学习太阳病误治后的几个变证。我们需要明白，表证的治法是汗法，假若误治，会导致不同的坏证、变证。《伤寒论》中有多个条文和方证涉及，我们来具体学习一下。 1.桂枝加桂汤 117．烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。 桂枝五两，去皮 芍药三两 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加桂满五两，所以加桂者，以能泄奔豚气也。 15．太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不得与之。 表证的治法是汗法，古代除了服药发汗以外，古人也会采用一些其它方法，比如火针、烧针之类的方法达到汗出祛邪。烧针令其汗，也是针对表证进行治疗的，将针烧热进行针刺，也就是火针。针处被寒，拿现在的话说就是感染，表现为被烧针针刺的地方肿了，核起而赤者，其肿如核，色为赤。古人不知道感染，就说这是针处被寒。同时出现了奔豚的症状。 豚，就是小猪，奔豚就是类似于小猪在你体内奔跑的感觉，其实是一个剧烈的气上冲的症状反应。在《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》讲：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”发作的时候感觉气从少腹向上冲，阵发性的，所以奔豚是一个自觉的神经症状，感觉气上冲。胡希恕先生认为是一个自觉的一种神经为上走性的一种证侯。 奔豚的病因，《金匮要略》曰：奔豚病……皆从惊恐得之。这个惊恐，并不是指外来的惊恐的事情刺激发作奔豚。胡希恕先生指出，烧针令其汗，烧针就是火针，针烧的通红，从视觉而言属于一种强烈的刺激，如第119条说“太阳伤寒者，加温针必惊也”。同时加上针刺的刺激，局部的“核起而赤”，共同导致了气机的紊乱，同时由于表未解、气上冲，从而出现了奔豚症状。 在第15条明确指出，表证误治后，若有气上冲，说明表不解，仍用桂枝汤。若不上冲，说明人体没有气机向上向外的趋势，没有从表解的趋势，没有表证，自然不能用桂枝汤解表 了。 烧针令其汗，治疗不得法，虽然是误治，但仍然表不解，还有气上冲，气上冲表现为奔豚的症状，气从少腹上冲心，不就是气上冲吗？气上冲是表未解，仍需解表。由于烧针令其汗，津伤，故用桂枝汤解表，不用麻黄，因为奔豚的气上冲明显，需要加大桂枝的剂量，就是桂枝加桂汤。因为古人认为是针处被寒，所以同时灸其核上各一壮，是外治法，有一定的消炎灭菌作用。 通过这两条条文，明确桂枝有治疗气上冲的作用。需要注意，桂枝加桂汤，是“更加桂二两也”，是桂枝不是肉桂。桂枝汤也能治疗气上冲，本方证的桂枝剂量加大，因此气上冲症状要比桂枝汤证更明显。 2.桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤 21．太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。 桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 右四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤今去芍药。将息如前法。 22．若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。 桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 附子一枚，炮，去皮，破八片 右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤今去芍药，加附子。将息如前法。 太阳病应该发汗解表，错误的给予下之，出现了脉促和胸满的症状。脉促说明表未解。在第34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也……。”太阳病虽然错误的下之，但脉促，说明表未解，仍然有从表解的趋势。因为错误的给予攻下，虚其里、伤其津液，津液相对不足，故用桂枝而不用麻黄解表。 促脉的解释，一般认为是“数脉、数中一止”，实际上，胡希恕先生认为促脉有促近、急迫的意思，因为表未解，所以关前的寸脉浮，因为下之虚其里，所以关后的尺脉沉。所以促脉是关前浮、关后沉的一种脉象。 34．太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。 21．太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。 140．太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。 《伤寒论》中涉及促脉的主要条文，第34条明确指出脉促是表未解的表现，第21条指出脉促仍属于桂枝类方，仍需解表。第140条说明虽然错误下之，假若脉促，仍有从表解的可能。因此，促脉反映了表未解。 胸满，是胸部气机不利而自觉胸满胸闷，也读做men，闷的意思。这里的胸满我们考虑和下之伤津液、伤阳气有关，因为津液是阳气的载体，阳气藏在津液里面。下之伤津液的同时也伤阳气。 需要注意，结合第15条、117条，我们知道表证错误治疗后，若机体出现气上冲，说明仍然有从表解的可能，气上冲是表未解的症状反应，而气上冲有不同的表现，轻者自觉气上冲，重者就是奔豚，气上冲影响到胸，就会胸满，影响到脉就会脉促。气上冲，表未解，用桂枝汤。为什么去芍药呢？这里的胸满有阳虚的因素，胸满是阳虚、气上冲所致。经方是重阳思想，相比之下，更重视阳气，而芍药酸敛滋阴养津液不利于阳气，同时桂枝降气冲，芍药酸敛会妨碍桂枝的作用，因此仲景去掉芍药。后人也给我们总结了一个规律，就是胸满去芍药，比如本条，腹满加芍药，比如第279条“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。” 若微寒者。不是微微恶寒的意思，表证未解，本身可以存着恶寒的特点，这里的微寒，是脉微恶寒的意思，陷入于阴证，阳气不足，需要温阳。《伤寒论》中温阳的药物主要是附子、干姜、桂枝、吴茱萸，表未解的时候温阳药物一般用附子，本方证陷入于阴证，因此加附子，就是桂枝去芍药加附子汤。 3.桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 118．火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。 桂枝一两，去皮 甘草二两，炙 牡蛎二两，熬 龙骨二两 右四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。 112．伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。 桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘牡蛎五两，熬 蜀漆三两，洗去腥 龙骨四两 右七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，加蜀漆牡蛎龙骨。 第118条和第112条的共同点，都是错误的治疗，火逆下之、烧针、火迫劫之，导致大汗、亡阳，出现了烦躁、惊狂、卧起不安的症状。《伤寒论》是重阳思想，虽然也有津液不足的原因，但症状急迫，重阳思想，所以去芍药。同时这里的烦躁、惊狂、卧起不安，也有气上冲的因素在。所以都保留了桂枝降气冲，属于桂枝汤类方，都还有一定的解表的作用。 通过两个方证，我们能看出来，烦躁的症状，往往属于龙骨牡蛎的适应症。在表证的时候，错误的给予下法伤其津液，或者烧针、火针、温针等火攻的办法逼迫大汗，都能导致亡阳，津液阳气损伤，不能养心则烦躁、惊狂、卧起不安。第118条的症状相对较轻，一方面桂枝甘草辛甘化阳，桂枝剂量小，一方面用龙骨牡蛎镇静安神。第112条的症状更严重，惊狂比烦躁重，所以直接桂枝去芍药，桂枝剂量大。蜀漆一般认为是常山苗，有截疟化痰祛饮作用，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤也可以认为是桂枝甘草龙骨牡蛎汤基础上加生姜大枣蜀漆，说明本方证较桂枝甘草龙骨牡蛎汤方证的症状重、且存在痰饮因素，水饮随着气上冲导致了烦躁、惊狂的症状明显。后世认为痰饮也容易闭阻心包窍从而出现神志症状。如果没有痰饮的话，可以直接考虑118条的桂枝甘草龙骨牡蛎汤就行。 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤也可以认为在桂枝去芍药汤基础上，脉促、胸满的基础上，有惊狂、卧起不安的症状，属于精神异常，且有水饮因素，故加蜀漆、龙骨、牡蛎，是一种纠正性治疗，称之为救逆汤。 总结一下，1.我们明白了表证临床上有很多错误的治疗，其实错误治疗的根源在于辨证不准确，误认为里证就下之，错误的发汗如火针、烧针就伤津液。2、假若虽然错误治疗，但出现了气上冲，说明表仍在，仍可以解表，因为错误治疗损伤了津液，所以用桂枝不用麻黄。桂枝有降气上冲的作用，气上冲可以表现为奔豚、脉促、胸满等症状。3、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，体现了《伤寒论》是重阳思想，津液、阳气不足的时候，若阳虚症状急迫，去芍药。比如说在桂枝汤基础上，如果陷入于阴证，可以在桂枝汤基础之上加附子，如果阳气虚的明显，有了亡阳的可能，亡阳的时候其实是阴阳两虚的，津液也虚，直接用四逆汤，并不用滋养阴津的芍药。4、烧针、火针这样的外治法，虽然也有发汗作用，但不适用表证的治疗，我们让人体发汗，希望由内到外汗出，而烧针、火针、火疗这样的办法是外治法，由外而内，容易发大汗且容易出现变证，因此临床上对于表证强调以内服药物为主治疗。5、烦躁的时候加龙骨牡蛎，其中牡蛎也是温病学派常用的药物，有滋阴潜阳、镇惊安神、软坚散结的作用，在三甲复脉汤中就有牡蛎。胡希恕先生认为龙骨牡蛎有镇惊安神，适用于心腹动悸的神经官能症。 |
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